El concepto de calidad ha ido variando a lo largo del tiempo. En el sector industrial, un primer referente es la inspección de calidad, término usado para referirse a las acciones que se llevaban a la práctica para
comprobar (inspeccionar) posibles defectos al final del proceso de una cadena de montaje. Esta acción de inspección facilitaba la detección de fallos en la producción, pero no hacía que el producto fuera mejor ni que se evitaran los errores de producción, tan solo se impedía que productos defectuosos estuvieran en circulación.
Precisamente con la idea de mejorar la producción se abrió paso a una nueva forma de abordar la calidad: el control estadístico de la calidad. En este caso, se aplicaba una nueva disciplina, la estadística, a la mejora del proceso de producción y se intentaba, de esta forma, identificar las fuentes de error más frecuentes para así corregirlas y prevenir futuros errores. El control estadístico lograba sus objetivos, pero no suponía una mayor implicación de las personas en la mejora del producto.De este modo, en unos años se abrió paso al denominado aseguramiento de la calidad, conforme al cual se construía un sistema interno de calidad en el que la Dirección de la organización estaba completamente implicado y se buscaba motivar a las personas para que se ofreciera un producto cada vez mejor, sus ideas, sus propuestas, su experiencia, se buscaba para ir ofreciendo un producto que fuera cada vez mejor y con menores costes de producción. El auge del sector servicios tuvo, en esta fase, una enorme importancia y, aunque se seguía hablando de la calidad de los productos, cada vez más interesó desarrollar métodos para garantizar la calidad de los servicios. Las personas, los agentes que prestan los servicios, eran clave y desempeñan un papel crucial para asegurar la calidad.
Pero el cliente o el usuario de los servicios cambian, sus necesidades no son siempre las mismas y las posibilidades de satisfacerlas tampoco. Por ello, cada vez es más evidente que debemos conocer mejor cuáles son esas necesidades y expectativas que tienen los destinatarios de nuestro trabajo. El concepto de calidad total, precisamente, resalta la importancia de conocer a ese destinatario, de adecuarse a sus necesidades, de que la garantía de la calidad y la mejora continua afecten al conjunto de las actividades que realizamos para satisfacer esas necesidades y que, lógicamente, se beneficie del trabajo conjunto de las personas implicadas en la producción. El término gestión estratégica de la calidad acuñada en este contexto significa hacer lo posible para conocer esas necesidades (tanto las actuales como las futuras) y por intentar satisfacerlas en lo posible.
En el caso de la asistencia sanitaria el concepto de calidad asistencial tiene un primer antecedente, en el año 2000 a.c., en el Código de Hamurabi, donde se regulaba la atención médica y en el que se incluían las multas que los facultativos debían de pagar por los malos resultados de sus cuidados. Otros antecedentes los encontramos en el antiguo Egipto (con estándares de práctica médica de unos 4000 años), en el 1000 a.c. Hipócrates de Cos, 500 a.c., donde se recogen las primeras bases éticas y legales de obligado cumplimiento para los médicos y que aún hoy siguen vigentes. Aunque, sin duda, son los trabajos de W. Fahr, F. Nigtinghale y A. Codman los que marcan el nacimiento formal de la calidad asistencial.
2.- CONCEPTO DE CALIDAD ASISTENCIAL.
Cuando analizamos las aportaciones de autores como Vuori, Palmer, Shaw, Berwick o Donabedian vemos coincidencias a la hora de señalar que la calidad asistencial es un compendio de las mejores prácticas, uso eficiente de los recursos y conseguir un grado de satisfacción del paciente con la asistencia recibida.
La calidad asistencial cabría definirla en términos del:
o Desarrollo de un proceso clínico estandarizado y, como consecuencia, un resultado óptimo de la asistencia (para lo que juegan un papel destacado los estudios sobre la eficacia comparada de los tratamientos, los estudios epidemiológicos multicentro, los ensayos clínicos, etc.).
o Uso eficiente de los recursos empleados en cada caso (basado en una planificación de los recursos y una gestión adecuada de los mismos).
o Mínimo riesgo para el paciente en cuanto a iatrogenia y efectos secundarios de los tratamientos practicados.
o Que el paciente considere que el tratamiento ha sido útil en su caso para mantener o incrementar su calidad de vida.
o Lograr un nivel de satisfacción del paciente con los cuidados que recibe.
2.1.- Elementos de la Calidad Asistencial para Shaw.
o Idoneidad: de la adecuación entre las necesidades reales del individuo o población y los servicios de salud que se ofrecen.
o Accesibilidad: indicando que los servicios de salud no deben estar comprometidos por limitaciones de tiempo o distancia (isócrona).
o Efectividad: entendida como el logro del beneficio pretendido para el individuo y para la población.
o Eficiencia: que permite cuantificar la relación entre el coste y la efectividad. Los recursos no pueden ser destinados a un determinado servicio o paciente en detrimento de otros.
o Equidad: en el sentido de eliminación de diferencias de acceso a los servicios sanitarios. Es una participación justa en los recursos disponibles en un momento dado, en una sociedad. Tiene una dimensión moral, social, política y económica.
o Aceptabilidad o pertinencia: los servicios se proveen para dar satisfacción a las expectativas razonables de pacientes, proveedores de cuidados y comunidad.
2.2.- Elementos de la Calidad Asistencial para Vuori.
o Accesibilidad: posibilidad que tiene el enfermo de obtener los servicios que necesita, en el tiempo y en el lugar adecuados y mediante un coste razonable.
o Adecuación: relación entre los servicios de salud que se ofertan y las necesidades de la población.
o Calidad científico-técnica: conocimientos médicos y de la tecnología disponible en cada momento y lugar.
o Continuidad de la asistencia: resultado de la integración y coordinación de los servicios de salud.
o Efectividad: la relación entre el resultado de un determinado servicio y aquel que podría producirse en una situación ideal.
o Eficiencia: la relación entre el resultado de un servicio y su coste.
o Satisfacción de los pacientes y de los profesionales: como conjunto en el primer caso de la satisfacción con los cuidados recibidos, con los profesionales que los han dispensado y con el resultado de los mismos. En el caso de los profesionales, hace referencia a las condiciones de trabajo.
2.3.- Elementos de la Calidad Asistencial para Donabedian.
o Científico-técnico.
o Interpersonal.
o De entorno.
2.4.- Elementos de la Calidad Asistencial para Palmer.
o Calidad científico-técnica: competencia del profesional para utilizar de forma idónea los más avanzados conocimientos y los recursos a su alcance, para producir salud y satisfacción en la población atendida. Debe considerarse tanto en su aspecto estricto de habilidad técnica, como en el de la relación interpersonal establecida entre médico y paciente.
o Accesibilidad: facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos de manera equitativa por la población, en relación con las dificultades organizativas, económicas, culturales, etc.
o Satisfacción o aceptabilidad: grado con que la atención prestada satisface las expectativas del usuario.
o Efectividad: grado con que la atención sanitaria consigue producir una mejora del nivel de salud del paciente o de la población, en condiciones de aplicación reales.
o Eficiencia: grado con el que se logra obtener el más alto nivel de calidad posible con unos recursos determinados. Relaciona los resultados con los costes generados.
3.- HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD.
Desde un punto de vista práctico, diríamos que a la hora de referirnos a la calidad debemos pensar en términos de:
o Asegurar un mínimo nivel de calidad al cliente.
o Poner en marcha una cierta capacidad innovadora para mejorar la calidad que ofrecemos al cliente. Incrementar la calidad
Cuando identificamos un problema, decimos que hemos encontrado un “área de mejora”, y es partir de aquí cuando ponemos en marcha la herramienta básica en calidad, el ciclo PDCA (Del inglés Plan, Do, Check, Act): Planificación (P), que debe incluir una planificación sobre como se van a poner en marcha las medidas correctoras del problema, lo que incluye también el método de monitorización (de comprobación) para valorar si sirve esta medida correctora; la ejecución práctica de estas medidas correctoras que hemos decidido llevar a cabo (D); la evaluación o revisión de la situación una vez implantadas estas medidas © y, finalmente, si hemos tenido el éxito esperado, la incorporación para toda la organización de estas medidas (A). La idea es sencilla, pero su puesta en práctica entraña dificultades, el mayo problema suele surgir en la misma definición del problema.
Una vez identificado y decidido trabajar en un área de mejora concreta, se deben analizar las cusas o factores que la están produciendo, con objeto de saber si se dispone de una solución, y si esta se puede implementar de formas inmediata, o por el contrario requiere un estudio más profundo.
Aquí es donde suelen jugar un papel decisivo de ayuda para clarificar la situación denominadas Herramientas de la Calidad. Entre ellas, las más utilizadas son:
3.1.- Diagrama de causa y efecto.
Es denominado también diagrama de espinas de pescado o de Ishikawa. Para su realización se genera, por los profesionales implicados, un listado de las posibles causas del problema, mediante lluvia de ideas (brainstorming), hoja de inspección simple, datos existentes, o mediante la técnica del grupo nominal. En segundo lugar, se dibuja la “espina del pescado”, colocando el problema detectado a la derecha, agrupando las causas individuales en grandes grupos (variaran según el problema a estudiar, una clasificación podría ser “pacientes”, “externas”, “organizativas” y “profesionales) situándolas a la izquierda. Para cada causa se pide listar las respuestas como ramificaciones de las principales causas. Por último se asigna una ponderación por consenso entre los participantes a las distintas causas identificadas a fin de determinar las más importantes (o sobre las que prioriza actuar).
3.2.- Diagrama De Pareto.
Los pasos para realizarlo son los siguientes: primero, seleccionar los problemas que vamos a comparar, ordenándolos por categorías. Segundo, seleccionar la unidad de medida (frecuencia, coste …). Tercero seleccionar el periodo de tiempo que va a ser estudiado. Cuarto, reunir los datos de cada problema o categoría clasificada. Quinto, comparar la medida de cada problema o categoría, sexto, enumerar en orden decreciente de medida y de izquierda a derecha en el eje horizontal los distintos problemas. Séptimo, dibujar una barra cuya altura represente la medida.
Se basa en la premisa de que “muchos son triviales y pocos son vitales”., lo que quiere significar que habitualmente la mayor ocurrencia de un determinado problema de la práctica se explica por contadas causas, aunque en el origen del mismo puedan darse una gran variedad de motivos. El ejemplo lo tenemos en los accidentes de circulación: aunque las causas de los accidentes de tráficos son muy variadas (desde mecánicas hasta imprudencias, pasando por el estado de las carreteras o la climatología), lo cierto es que la mayor parte de los accidentes se deben a unas pocas causas.
3.3.- Histograma.
Los pasos para su realización son:
1. Contar el número de datos.
2. Determinar el rango (Valor más grande – Valor más pequeño) (R).
3. Dividir el rango por el número de clases (K).
4. Determinar el intervalo de la clase (H=R/K).
5. Determinar los límites de cada clase.
6. Construir una tabla de frecuencias.
7. construir el histograma según la tabla de frecuencias.
La mala noticia es que si utilizamos esta filosofía, el ciclo de mejora nunca se termina, esto es: una vez comprobada la eficacia de estas medidas, volveremos a evaluar la situación y a definir qué otros elementos o factores pueden mejorarse, cerrando así ciclos sucesivos de mejora. Aunque llega un momento en el que el proceso se considera estabilizado, una vez que hemos alcanzado los estándares para cada uno de los criterios establecidos.
No obstante, al utilizar estas herramientas, al igual que en muchos aspectos de la vida común, hay que acompañarlas del sentido común, pues los acontecimientos más frecuentes o los más costosos no son siempre los más importantes. Este, sin duda es una de las recomendaciones que no debemos dejar de lado.
A la hora de decidir sobre que debemos actuar suele ser útil intentar responder a las siguientes preguntas:
o ¿A cuantos pacientes afecta?
o ¿Qué molestias, inconvenientes, riesgos les supone?
o ¿Cuántos profesionales están involucrados de cara a obtener una mejora?
o ¿Qué costes o repercusión tiene no actuar?
o ¿Qué posibilidades tenemos realmente de actuar con éxito?
o ¿Quién lo identifica realmente como un área de mejora?
o ¿Qué costes tiene intentar una mejora?
o ¿resultará fácil saber si realmente hemos mejorado en algo?
4.- ELEMENTOS DE LA CALIDAD: ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO.
Como hemos visto, Donabedian optó por describir la calidad asistencial basándose en sus tres componentes: científico-técnico, interpersonal y de entorno.
o El Científico-Técnico se refiere a la calidad real que el paciente recibe tras un diagnóstico, o un tratamiento. La calidad técnica es difícil de juzgar por el propio paciente, de hecho le resulta casi imposible. No obstante, puede ser juzgada por el juicio de otros profesionales.
o El Componente Interpersonal incluye lo que denominamos calidad funcional, y hace referencia a la forma en que se presta la asistencia sanitaria. Es en este caso el paciente quien juzga si el trato, explicaciones, etc., son satisfactorias.
o Por último, el Componente de Entorno de la calidad asistencial se ha relacionado con el confort, las condiciones de accesibilidad, etc. Al igual que los dos anteriores, afecta a la imagen percibida por pacientes, familiares y sociedad de los centros y profesionales y, obviamente, condiciona las valoraciones de la calidad que realizan los pacientes (calidad corporativa).
De acuerdo con estos tres componentes, Donabedian sistematizó la evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria como una triada de estructura, proceso y resultados, marcando la evolución conceptual y metodológica de las tendencias en calidad en el sector sanitario. Este modelo es compatible con la aplicación de modelos de mejora continua, razón por la que nos servirá de hilo conductor para describir posibles técnicas y métodos con que asegurar y mejorar la calidad de la labor asistencial que realizan los profesionales sanitarios en cualquier organización, pública o privada.
4.1.- Estructura.
El valor de la estructura para asegurar la calidad puede ser interpretado de dos formas diferentes. Primero, puede entenderse que para prestar un determinado nivel de calidad se precisan unos recursos mínimos, y segundo, que a partir de unos recursos conocidos cabe esperar un determinado nivel de calidad en la prestación sanitaria.
Dicho en otros términos, nos encontramos primero con la definición de qué recursos humanos y materiales son precisos para abordar apropiadamente las demandas asistenciales en cualquier especialidad, por ejemplo en un hospital general de 500 camas. Segundo, qué tipo de formación sería recomendable en estos profesionales y, también, que tipo de instalaciones se requerirían. Siguiendo con este argumento, definida una determinada estructura, deberíamos estar en condiciones de poder determinar qué cabe esperar realicen en un tiempo determinado y con qué resultados.
El enfoque estructural como método de evaluación de calidad asistencial se remonta al trabajo de Flexner, que analizó la formación de los médicos defendiendo la necesidad de normalizar el ingreso en las facultades de medicina, los planes de estudio, la especialización y la formación continuada. Habitualmente en el sector sanitario se recurre a la acreditación para asegurar que un hospital reúne unas determinadas condiciones que le posibilitan alcanzar unos resultados aceptables. El ejemplo más evidente de acreditación en nuestro país lo constituye la formación de médicos internos residentes (MIR) o de enfermeros especialistas a través del Real Decreto 450/2005 del 22 de abril, que constituye la normativa actual por la que se regula la obtención del título de Enfermero especialista: Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona), de Salud Mental, Geriátrica, del Trabajo, de Cuidados Médico-Quirúrgicos, Familiar y Comunitaria y Pediátrica.
La acreditación en este caso supone, por ejemplo, contar con un determinado número de profesionales con una cualificación y experiencia determinados, atender anualmente a un número mínimo de pacientes, disponer de recursos comunitarios y hospitalarios o contar con facilidades documentales accesibles para los residentes. Estas condiciones se revisan periódicamente con visitas a los centros por auditores de Ministerio y mediante las memorias anuales que deben confeccionarse. En el caso concreto de Enfermero Obstétrico-Ginecológico, debe existir, por ejemplo, una clara definición de los objetivos a cubrir durante los periodos de residencia, especificar las tareas de cada rotatorio en cada año, contemplar determinados rotatorios obligatorios y otros opcionales, mecanismos para la evaluación del residente y para que el residente evalúe la autorización y los rotatorios, etc. Todo ello de acuerdo a las disposiciones establecidas por la Comisión Nacional de Especialistas. Aquellos centros que no reúnen las condiciones mínimas establecidas o bien no logran convertirse en centros docentes para formar residentes o bien, tras una auditoria negativa, pierden su condición para formar residentes.
El proceso de acreditación implica la evaluación de la estructura organizativa del hospital y la provisión de asistencia, en comparación con estándares profesionales, y determinar si el hospital o centro sanitario cumple un número suficiente de estándares como para merecer el certificado de acreditación.
Este tipo de análisis lleva implícitas dos tipos de nociones:
a).- Noción de prevención; la mejora de la calidad pasa por un análisis ordenado de las causas que provocan una disfunción y por la puesta en marcha de acciones correctoras de forma previa a la obtención de la acreditación.
a).- Noción de confianza; el paciente debe tener pruebas de que el hospital está dotado de los medios necesarios para poder gestionar el riesgo que supone el ejercicio profesional de la Medicina.
En nuestro país, la acreditación asistencial ha tenido poco desarrollo hasta la fecha, debido fundamentalmente a que nuestro sistema sanitario es de tipo nacional y de mercado cautivo. Sin embargo, la reciente transferencia de las competencias en materia sanitaria del Sistema Nacional de Salud a la práctica totalidad de las Comunidades Autónomas ha potenciado el desarrollo de modelos de acreditación.
El enfoque estructural se desarrolla, en parte, a través de la autorización de los centros sanitarios. En nuestro medio son los Ayuntamientos, las Consejerías de Salud de las diferentes Comunidades Autónomas y algunos Ministerios quienes autorizan la apertura de las distintas áreas de un centro sanitario, público y privado, estableciendo el procedimiento administrativo de apertura, modificación o cierre de centros o servicios sanitarios, fijando requisitos a la estructura de los centros.
Aunque la conformidad con las normas estructurales no asegura la excelencia del proceso y del resultado, si establece las condiciones previas necesarias para prestar una atención adecuada. Para muchos autores representa el eslabón más débil, al estar muy alejado del producto final, es más, las evaluaciones aisladas de la estructura pueden determinar conclusiones erróneas sobre la calidad del los resultados.
La calidad del servicio depende además de la ejecución de los procesos y del control y mejora de los mismos, y serán las medidas de proceso y resultado las que permitan identificar puntos fuertes y áreas de mejora de nuestra organización, sobre los que aplicar la metodología de gestión de la calidad, una vez que se cumplen los requisitos estructurales.
4.2.- Proceso.
Un buen resultado se alcanzará en la medida que se le aplica al paciente un proceso basado en evidencias científicas. La lógica es sencilla. Debe “hacerse lo correcto”, y debe “hacerse bien”.
La definición y difusión de protocolos, guías de práctica clínica y vías clínicas elaboradas basándose en la mejor evidencia disponible, que minimizan los riesgos de decisiones inadecuadas y las variaciones debidas a estilos de práctica peculiares, constituyen una de las formas tradicionales de abordar el aseguramiento de la calidad en los centros sanitarios.
PROCESO VERSUS PROTOCOLO
Como ya hemos mencionado, las decisiones clínicas deben basarse en criterios empíricos de demostrada eficacia y, por tanto, que deben basarse en la evidencia existente en su favor. Por tanto, los procesos asistenciales deberían contar con una guía de práctica clínica que recoja este conocimiento en forma organizada y que sea fácilmente aplicable por los profesionales.
El objetivo (os) general (es) de la guía debe (en) ser descrito (os) con detalle y los beneficios sanitarios esperados a partir de la guía deben ser específicos al problema clínico. Ejemplos de objetivos generales específicos podrían ser: adherencia o tratamiento, seguimiento de complicaciones, registros de constante vitales horarias cumplimentados, porcentajes de pacientes que acuden a los programas de educación diabetológica, porcentaje de pacientes que finaliza los programas de parto sin dolor, etc. Los aspectos clínicos abordados por la guía deben estar escritos detalladamente, en especial las recomendaciones “clave”. Siguiendo con el ejemplo anterior: ¿Cuántas veces al año debe acudir a consulta de enfermería un paciente con hipertensión o diabetes?, etc. Al mismo tiempo, debe definir los pacientes a los que se dirige, de modo que estos puedan determinar de inmediato si la guía sobre el parto vaginal pueden incluir médicos generales, ginecólogos, matronas.
Las guías de práctica clínica (GPC) tiene por objeto problemas concretos de salud; y pueden referirse a diagnósticos clínicos específicos, a grandes síndromes o a condiciones clínicas generales. La hipótesis subyacente a los GPC es considerar que una actuación adecuada en el momento oportuno de cada fase de la historia natural de la enfermedad, supone evitar el inicio de muchas patologías, produce una mejora en su pronóstico y en su calidad de vida, reduce las complicaciones y provoca una disminución de los costes asociados a las fases más avanzadas.
Las guías de práctica clínica persiguen los siguientes objetivos:
o Mejorar la calidad de la práctica asistencial.
o Orientar en el proceso de la toma de decisiones.
o Evitar las variaciones inapropiadas de la práctica, que deben ser minimizados en beneficio del propio paciente.
PROTOCOLO VERSUS GUIA DE PRÁCTICA
Sin embargo, cuando la evidencia científica no es clara, o no es concluyente, la alternativa pasa por consensuar entre los profesionales que trabajan conjuntamente (o los más próximos) la mejor forma de proceder basándose en su experiencia, práctica, etc., lo que da lugar a los protocolos.
A guías y protocolos se suman también las denominadas vías clínicas o mapas de cuidados, de reciente aplicación en nuestros hospitales, que se definen como “planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología, y que presentan un curso clínico predicible”. Su utilidad reside en su capacidad para organizar los cuidados y atenciones que prestan aun conjunto de pacientes con similares características los distintos profesionales involucrados desde médicos, enfermería, farmacéuticos, psicólogos, etc.
Las vías clínicas coordinan las dimensiones de la calidad asistencial, tanto los aspectos de calidad científico-técnica (optimización de la atención y coordinación entre profesionales sanitarios), como los relativos a información, participación y ajuste de las expectativas de los pacientes, sin olvidar el análisis de la eficiencia.
El proceso asistencial es un continuo desde el ingreso del paciente, hasta el alta del hospital, y si vamos más allá y trabajamos la continuidad interniveles, sería desde el ingreso en el hospital hasta ser dado de alta, no en especializada sino en atención primaria, con una organización horizontal, donde el paciente va pasando por distintos servicios, en los cuales los distintos profesionales actúan, siendo el paciente el eje central de nuestra actuación.
PROCESO ASISTENCIAL
En la metodología de realización de las GPC, hay que realizar la descripción completa del proceso y se establece un propietario del mismo. Las GPC van de la visión global de un proceso hasta la pormenorización exhaustiva de la información. Se definen para cada proceso unos factores de inclusión y de exclusión, que delimitan que pacientes están incluidos en la definición de estándar. Las desviaciones del estándar, deben ser motivo de revisión, ya que las vías se tienen que actualizar y ser dinámicas.
La evaluación multidisciplinaria del proceso permitirá identificar los puntos débiles y las áreas de mejora de la organización.
Los procesos de deben implantar, realizar un seguimiento periódico en el tiempo y realizar evaluaciones sistemáticas, ver que actividades aportan valor y cuales no la aportan, introduciendo las modificaciones que sean necesarios, utilizando el clásico ciclo de la mejora continua o PDCA.
La enfermería se enfrenta ante un gran reto en los centros sanitarios: pacientes más graves, con cuidados más complejos y estancias más cortas.
En la gestión del producto enfermero, la enfermería tiene que dar respuesta a un buen nivel de calidad utilizando los recursos necesarios, pero adaptados a los costes posibles, en un futuro inmediato, de financiación por GDRs o Procesos asistenciales.
Por consiguiente, el enfermero debe dar respuesta, con la priorización y administración de cuidados, que se correlacionando una manera realista con la estancia del paciente proyectada.
El plan estándar nos debe proporcionar los medios esenciales para determinar los objetivos y resultados deseados de los cuidados prestados. Siendo el reto para los profesionales de enfermería el conseguir prestar cuidados de la manera más eficiente posible, es decir cuidados de la mayor calidad posible con el coste más óptimo.
Son flexibles y dinámicas, ya que se adoptan a los cambios de demanda al usuario.
Las guías de enfermería se engloban dentro de las guías de actuación clínica, y de este modo se incluyen en las GPC. No debemos olvidar que no trabajamos de forma multidisciplinar, por tanto nuestra aportación de cuidados tiene que estar recogido en las GPC.
Objetivos de las GPC.
o Unificar criterios de actuación.
o Establecer un estándar de calidad.
o Conocer el coste real de cada proceso.
o Establecer las bases para la facturación interna.
Metodología de trabajo GPC.
Se realiza la elección del proceso a describir, basándose en los GDRs más frecuentes y se remite al responsable del área implicada en el proceso.
El área asistencial designa un coordinador del proceso, que establece los criterios del GDR estándar. Éste remite el estándar al resto de las áreas implicadas: áreas no asistenciales (hostelería), áreas técnicas (farmacia, laboratorio, diagnóstico por imagen) y áreas asistenciales (médicas y de enfermería).
Cada una de éstas áreas realiza la descripción del proceso en la que interviene: día del proceso, categoría profesional, descripción de actividades (número de profesionales implicados, tiempo invertido en cada actividad, número de veces que se realiza la actividad, ponderación), descripción de consumos de material fungible (número de fungibles consumidos y coste de cada fungible). Cada área, igualmente realiza la descripción de actividades que realiza en el proceso: Planes de cuidados estándares del proceso, catálogo de actividades de enfermería por proceso, cálculo de tiempos (metodología DELPHI), ajuste de tiempos (actividades simultáneas).
Posteriormente se realizan reuniones multidisciplinarias: donde se realiza la puesta en común de lo aportado por cada área, discutiendo tiempos y actividades, cambios en medicación y pruebas complementarias, cambio de actividad si se considera oportuno tras la visión multidisciplinaria y global.
Se introducen criterios de calidad: hay que definir estándares de calidad en los cuidados de enfermería dentro de los planes de cuidados. Toda desviación en el estándar, nos indicará que se ha producido una desviación en la calidad del proceso. Si esta desviación se produce en un alto porcentaje, es posible que nos esté indicando que el estándar ha sido mal definido.
Es necesario que los estándares sean revisados tras un tiempo de rodaje y puesta en marcha, con la intención de incorporar nuevas tareas que aporten calidad al proceso, pero en cambio lo encarecen.
El sistema de gestión por procesos va identificando las actividades que lleva a cabo en centro. El análisis del proceso es la pieza clave en cualquier estrategia de mejora continua, puesto que la evaluación multidisciplinaria del proceso permitirá identificar los puntos débiles y las áreas de mejora de la organización.
Las GPC aportan datos relevantes desde la visión global de un procedimiento hasta la pormenorización exhaustiva de la información. Se realizan pensando en el paciente estándar, pero todos sabemos que ningún paciente es igual al anterior, el proceso asistencial es único e irrepetible. Para tener en cuesta esto se ha definido para cada proceso unos factores de inclusión y de exclusión, que delimitan qué paciente están incluidos en la definición de estándar.
No hay que olvidar que la variabilidad en la práctica no necesariamente es inaceptable. Puede ser tolerada cuando no hay certeza sobre la evidencia científica, cuando las características de los pacientes o sus preferencias son diferentes, cuando las características locales, tales como la disponibilidad y capacidad del centro para aplicar la tecnología, los recursos disponibles, o las condiciones demográficas y sanitarias de la población difieren, por lo que una práctica aceptable hoy no puede serlo mañana y viceversa. Sin embargo, la variabilidad de la práctica es inaceptable cuando se produce por deficiencias en la habilidades de los profesionales, por mala organización de la institución, por ignorancia, o por deliberada decisión de nos utilizar prácticas preferibles sobre los que existe evidencia probada de su superioridad. La práctica clínica inaceptable no debe ser tolerada puesto que no beneficia, incluso puede perjudicar a los pacientes, y consume recursos innecesariamente.
La utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre los cuidados de los pacientes ha dado pie a que, en muy distintas disciplinas, y por las mismas razones, se hable de Práctica Basada en la Evidencia. Ahora bien, el proceso no termina sabiendo que hay que hacer. Sin duda, esto es un primer paso pero también es necesario asegurar qué se pone en práctica.
Para conocer si el proceso que se ha puesto en práctica con un paciente es el adecuado o donde es posible la mejora de la calidad asistencial se recurre a las auditorias y a los sistemas de revisión por pares.
o La auditoria es un método de evaluación por criterios explícitos preestablecidos que permiten una mejora de las intervenciones. La utilidad de la auditoria depende de la coherencia entre los objetivos perseguidos y la metodología de una auditoria comprende:
Elección del tema objeto de la auditoria que debe ser relevante y permitir una mejora significativa en la práctica.
Definición de criterios/s de calidad (basado en revisión bibliográfica o consenso de expertos). Los criterios constituirán la base de comparación entre lo que ocurre y lo que consideramos óptimo.
Elección de la metodología de la auditoria (prospectiva o retrospectiva), dependiendo sobre todo de los recursos disponibles.
Análisis de las diferencias entre lo que sucede en la práctica real y el resultado teórico óptimo, identificando sus causas.
Elaboración de recomendaciones y seguimiento. Las recomendaciones deben ser reagrupadas en un plan de acción que debe comportar un calendario de realización y de un plan de seguimiento. Una nueva evaluación permitirá medir el impacto de la auditoria, siendo fundamental de mejora de estas buenas prácticas.
o Sistemas de revisión por pares. La característica esencial de estos programas, en su origen, fue garantizar que los miembros de estas asociaciones, que realizaban una prestación sanitaria a un paciente asegurado por una compañía privada, se regían por normas éticas, de buena práctica, y planificadas y organizadas sobre la base de evidencia científica. A partir de esta idea se diseñaron actuaciones de aseguramiento y de mejora de la calidad asistencial que, en definitiva, han repercutido positivamente en los pacientes y en el desarrollo de los profesionales.
La lógica del sistema de revisión por pares es bien sencilla: expertos definen en que condiciones cabe esperar que se desarrolle un proceso asistencial para los problemas de salud más habituales. A partir de aquí, solo se revisan aquellos procesos de atención a un paciente que no se ajustan a dicho canon de actuación.
Los sistemas de revisión por pares se basan, precisamente en la idea de que quien mejor puede juzgar la labor de un profesional son sus propios colegas. Antes de establecer este tipo de sistemas es necesario definir cómo se eligen los expertos, que actitudes hallaremos entre los “revisados”, como proporcionar información sobre las deliberaciones de los expertos para que éstas tengan una carácter marcadamente educativo para el conjunto de los profesionales y fomenten la mejora de la calidad de la labor profesional.
Las sesiones clínicas y de enfermería, habituales en nuestros hospitales, no son sino una forma informal de aplicar estos sistemas de revisión por pares, en los que un especialista expone y revisa su actuación en un caso concreto enfrente de otros colegas, quienes le aportan ideas o critican en términos constructivos su actuación.
4.3.- Resultado.
Por último, es importante poder medir los resultados. En calidad se trabaja sobre la base de datos y hechos, no de impresiones o creencias.
Normalmente se trabaja basándose en criterios (definidos como qué consideramos que es una práctica de calidad), estándares (metas que deseamos alcanzar, o dicho de otra forma, hasta donde debemos llegar para afirmar que los estamos haciendo razonablemente bien) e indicadores que nos permiten conocer por donde vamos y si alcanzamos los estándares de calidad que nos fijamos.
4.3.1.- Criterios, indicadores y estándares.
Para ello normalmente se definen criterios (cÓmo debe ser la práctica para que sea aceptable), para seguidamente medir, mediante indicadores, hasta que punto se satisface este criterio.
Para conocer si el dato que aporta el indicador satisface suficientemente el criterio definimos un estándar de calidad (o grado de cumplimiento aceptable).
Un buen criterio debe ser explícito, aceptado por la comunidad científica, elaborado en forma participativa, comprensible y fácilmente cuantificable.
Los criterios se basan en información contrastable o son fruto del consenso entre profesionales. Habitualmente se enuncian en positivo y vienen a representar aquello que se desea o se propone lograr como fruto de una intervención (por ejemplo, mejorar el nivel de calidad de vida del paciente). Como norma general, un indicador es una medida cuantitativa.
Los indicadores se definen como la forma particular (numérica) en la que se mide o evalúa un criterio (por ejemplo, la puntuación en una escala de calidad de vida). Un estándar define el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad alcanzado, puesto que determina el mínimo nivel que comprometería la calidad (por ejemplo, sobrepasado el percentil 55 aceptamos como de calidad la practica realizada).
FUENTES HABITUALES PARA DEFINIR UN CRITERIO.
o Normativas legales.
o Códigos éticos o normas de funcionamiento.
o Conferencias de consenso.
o Literatura científica.
o Experiencia de los profesionales.
o Prácticas relevantes.
o Práctica de profesionales líderes.
o Información facilitada por otras técnicas (Pareto, espina de pescado).
TRABAJANDO CON ESTÁNDARES QUÉ NO DEBE OLVIDAR.
o Las fuentes para definir estándares son las mismas que los criterios.
o Su mejor utilidad viene dada desde la filosofía de mejora constante.
En todos ellos encontramos aspectos de una asistencia que podemos considerar de calidad, que dependen de los cuidados enfermeros.
El personal de enfermería desarrolla un papel fundamental para detectar y/o mitigar efectos adversos. Debe advertirse que aunque sean importantes, los indicadores de proceso no suelen aparecer publicadas (cuidados incompletos, utilización de técnicas estándar: lavado de manos, preparación de herida, monitorización de instrumental invasivo –catéteres, iv, etc.- inspección sistemática, limpieza, adherencia a protocolos). Otras medidas que reflejen comunicación, colaboración, documentación y trabajo en equipo también son importantes, pero tampoco suelen aparecer en las bases d datos de indicadores.Otros ejemplos de indicadores relevantes relativos a la seguridad clínica son: úlceras por presión, exitus en GRDs de baja mortalidad, prevalencia de infección urinaria, infecciones asociadas a pacientes sondados, infección de herida quirúrgica, septicemia, neumonía adquirida en el hospital, neumonía asociada a ventilación asistida, caídas, satisfacción de los pacientes con determinados aspectos de la asistencia sanitaria, numero de horas de cuidados de enfermería por paciente y día.
Ejemplos de experiencia de evaluación del proceso de atención de enfermería, publicadas identifican:o El nivel de implantación de los planes de cuidados.
o El grado de concordancia entre el registro de gráfica y los niveles de cumplimentación de las constantes.
o La constancia de comentarios de enfermería en la historia clínica y en el informe de alta.
o El nivel de la evidencia científica en el que basan en diferentes protocolos de enfermería y la frecuencia de su actualización (prevención y tratamiento de úlceras por presión, RCP, accidentes, acogida, etc.).
o El porcentaje de pacientes a los que se ha informado de los cuidados que se les va a prestar.
o La proporción de pacientes con plan de cuidados establecido, en situaciones específicas tales como cuidados paliativos, cuidados del anciano, cuidados a ostomizados.
o El cumplimiento del protocolo de mantenimiento de la cateterización venosa, etc.o Porcentaje de utilización de apósito estéril transparente; que se podría complementar con otros criterios, como: C2: Fijación correcta; C3: Presencia de desconexiones innecesarias del sistema; C4: Registro de fecha de inserción.
El proceso que permite la constante vigilancia que supone, para garantizar la idoneidad de los cuidados, observando el comportamiento de los indicadores, se denomina monitorización. Habitualmente, el proceso se inicia con la selección de criterios, continua con la elaboración de indicadores y el establecimiento de estándares.
Actualmente, se ha planteado la posibilidad de que parte de estos resultados puedan ser difundidos gracias a las facilidades que ofrecen las nuevas tecnologías. Los argumentos en defensa de la difusión de resultados sostienen que los ciudadanos tienen derecho a este tipo de informaciones, que de este modo se respeta el principio de equidad, que hacer pública informaron contrastada y veraz actuará como acicate para lograr incrementos en la calidad asistencial y que trasladar a los ciudadanos esta información les capacitará para adoptar decisiones responsables sobre su salud. No obstante, la información disponible sobre sus efectos es contradictoria y requiere de un mayor estudio.
4.3.2.- Resultados asistenciales.
Los resultados de la intervención sanitaria suelen medirse en términos de: eficacia, efectividad, utilidad, satisfacción y, cuando se tiene en cuenta el coste que supone la intervención, eficiencia.
o Eficacia.
El ejemplo más característico son los ensayos clínicos dónde se determinan con mayor exactitud la eficacia de un tratamiento.
En la práctica asistencial estas condiciones ideales no siempre están presentes.
Los indicadores de resultado descritos hasta ahora no incluyen el punto de vista del paciente. La utilidad cumple esa función.
Un ejemplo es la medida de la calidad de vida del paciente que incluye una valoración sobre su bienestar físico, psíquico, su capacidad para establecer relaciones sociales, satisfacción con la vida laboral/profesional y las posibilidades que ofrece el entorno.
o Eficiencia.
Los índices descritos tienen solo en cuenta si un tratamiento es capaz de producir algún tipo de beneficio en el paciente. Sin embargo, cabe plantearse, también, si el tratamiento es rentable, en términos del equilibrio entre los beneficios que ofrece y los costes que acarrea.
Los beneficios pueden ser unidades monetarias, unidades físicas (días de trabajo perdidos que se evitan) o unidades de valor para el paciente (calidad de vida percibida).
Ahora bien, no es nada fácil calcular esos beneficios y costes. Para ello se llevan a cabo diferentes tipos de análisis en función de la información que se vaya a manejar: coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio.
• El coste-efectividad es una forma de evaluación en la que las consecuencias son medidas en unidades naturales o físicas. Tales como: “beneficio social”, “años de vida ganados”, o “casos correctamente diagnosticados” y los costes en términos monetarios.
• El coste-utilidad relaciona costes y beneficios de la intervención, entendiendo en este caso las consecuencias en términos del valor que tienen para el paciente (habitualmente se expresa en “años de vida ajustados por calidad de vida”).
• Por último, en el coste-beneficio todos los valores de costes y beneficios son expresadas en términos monetarios.
o Satisfacción del paciente
Otro resultado mensurable de la intervención sanitaria es el nivel de satisfacción del paciente con las atenciones y tratamientos que recibe.
La medida de la satisfacción del paciente no es nueva, aunque en los últimos años su importancia se ha visto incrementada como lo demuestra el hecho de que se ha visto incrementada como lo demuestra el hecho de que sea una medida de resultado cada vez más habitual.
La medida de la satisfacción del paciente se ha desarrollado vertiginosamente y si bien hace unos años no era extraño encontrar quienes cuestionaban este tipo de evaluaciones, en la actualidad existe un amplio consenso acerca de la necesidad de contar con algún tipo de medida que informe de cómo es vista la prestación sanitaria por quienes en definitiva se benefician de ella.
Existen diversos cuestionarios para la medida de la satisfacción, uno de loas más conocidos y de mayor uso es el SERVQHOS, y una aplicación informática que facilita su utilización y la gestión de la información que genera. Este instrumento es de dominio público y está siendo utilizado en diversos hospitales del sector público ya que facilita la realización de comparaciones tanto entre centros como intracentro.
5.- EL MODELO EFQM DE CALIDAD TOTAL.
Vamos a desarrollar con algo de detalle el modelo EFQM, por ser el modelo más extendido en nuestro país, como modelo de calidad asistencial en centros sanitarios.
En 1988 se crea la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM) por iniciativa de 14 empresas líderes con el objetivo de ayudar a las empresas europeas a ser más competitivas en el mercado mundial. En 1991 se desarrolla el Modelo Europeo para la Excelencia Empresarial como marco para la auto evaluación de las organizaciones.
El modelo EFQM es una herramienta para la gestión que posibilita orientar la organización hacia el cliente, siendo uno de sus aspectos más valorados la sensibilización que produce en los equipos directivos y el personal en la mejora de sus productos y servicios.
Su filosofía se basa en los principios de la Gestión de la Calidad Total, considerados como el compendio de las mejores prácticas en el ámbito de la gestión de las organizaciones.
5.1.- Estructura del modelo EFQM.
El modelo EFQM se compone de 9 criterios agrupados en dos grandes bloques:
o Criterios agentes o facilitadotes: son aquellos relacionados con la gestión de los medios (materiales, personales y organizativos) con que cuenta una organización.
o Criterios resultados: son aquellos que permiten valorar las consecuencias de la gestión de los medios.
Cada criterio tiene un peso relativo en la valoración global, siendo que la máxima puntuación alcanzable es de 1000 puntos. Tanto los criterios agentes como los resultados pueden alcanzar un máximo de 500 puntos:
Cada criterio se subdivide a su vez en un número variable de subcriterios que permiten ofrecer un conjunto exhaustivo de buenas prácticas. En el momento de la evaluación la empresa compara su situación con una escala de valoración del grado de desarrollo del criterio que varía en función de si se trata de agentes facilitadotes o de valoración de resultados.
A continuación se describe brevemente el contenido de cada criterio:
o Criterio 1. Liderazgo: evalúa la forma en que los líderes (alta dirección, mandos intermedios) muestran su compromiso con la mejora continua desarrollando la misión y visión de la organización, reconocen los esfuerzos y logros de sus empleados y como se implican con clientes (pacientes) y colaboradores.
o Criterio 2. Política y estrategia: revisa en qué medida la misión, visión y valores de la organización se fundamentan en la información procedente de indicadores relevantes (rendimiento, investigación, comparación con la mejores prácticas, etc.).
o Criterio 3. Personas: considera la gestión de los recursos humanos de la organización y los planes de desarrollo para aprovechar el potencial de los profesionales. También estudia los sistemas de comunicación, reconocimiento y distribución de responsabilidades.
o Criterio 4. Alianzas y recursos: evalúa cómo se gestionan los recursos (financieros, materiales, tecnológicos o de información) y las colaboraciones que se establecen con organizaciones externas.
o Criterio 5. Procesos: se refiere al diseño y gestión de los procesos implantados en la organización, su análisis y la forma en que se orientan a las necesidades y expectativas de los clientes.
o Criterio 6. Resultados en los clientes: se refiere tanto a la percepción que los clientes tienen de la organización como a los indicadores internos que utiliza la organización para adecuarse a las necesidades de los clientes.
o Criterio 7. Resultados de las personas: evalúa los mismos resultados que el criterio 6, pero en relación a las personas que trabajan en la organización.
o Criterio 8. Resultados de la sociedad: analiza los logros que la organización alcanza en la sociedad (medioambientales, educativos, etc.).
o Criterio 9. Resultados clave: evalúa los logros de la organización respecto al rendimiento planificado.
5.2.- Características del modelo.
No es un modelo prescriptivo. Su aplicación no determina las acciones a llevar a cabo, sino que cada organización deberá decidir las medidas que desea desarrollar, en base a los resultados obtenidos y en función de sus características.
Es inespecífico. Puede ser aplicado a cualquier tipo de empresa. Actualmente coexisten tres versiones distintas de la propia EFQM: grandes empresas, empresas públicas y de voluntariado y pequeñas y medianas empresas. Además, en el ámbito sanitario han surgido también adaptaciones del modelo para facilitar su aplicabilidad y comprensibilidad en el entorno sanitario.
Se basa en una autoevaluación y, para aquellas organizaciones que deseen optar al premio europeo en una auditoria externa, la autoevaluación consiste en un examen global y sistemático de las actividades y resultados obtenidos en la organización comparadas con un modelo de excelencia empresarial. Este proceso permite identificar los puntos fuertes de la empresa, sus áreas de mejora y en base a ello aplicar planes de acción.
La auditoria externa la realizan auditores especializados en la aplicación del modelo que valoran cada uno de sus criterios.
La autoevaluación puede realizarse sobre el conjunto de la organización o sobre un servicio o unidad concreta.
Es un modelo de aplicación continua en el que cada uno de sus nueve criterios se desglosa en un cierto número de subcriterios que pueden utilizarse de forma independiente o conjunta para evaluar el progreso de la organización.
5.3.- Evaluación.
Además el modelo permite también obtener una puntuación con la finalidad de:
o Conocer el lugar que ocupa la organización en el viaje a la excelencia.
o Analizar su propia evolución a lo largo del tiempo.
o Compararse con otras organizaciones en busca de modelos ejemplarizantes.
La evaluación de una organización, a partir del modelo EFQM, es un proceso complejo que requiere la valoración de diferentes aspectos en cada criterio/subcriterio, aplicando el esquema REDER.
El esquema REDER o matriz de puntuación, considera 4 elementos que sintetizan que una organización necesita realizar: Resultados, Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión.
o R: el elemento Resultados, se refiere al grado en que los resultados obtenidos por la organización obedecen a su planificación, alcanzan los objetivos que se habían marcado, abarcan las áreas más relevantes y cual es su evolución temporal.
o E: el Enfoque, evalúa en qué medida la planificación realizada responde a las necesidades de los grupos de interés, tiene una lógica clara y apoya la política y estrategia de la organización.
o D: el despliegue valora lo que hace la organización para llevar a cabo lo planificado, valorando en qué medida se ha implantado lo que se ha planificado.
o ER: la evaluación y revisión, valora las actividades de evaluación que desarrolla la organización, su periodicidad y la utilización de los resultados que se obtienen.
A continuación expondremos las singularidades de la evaluación en el caso de los criterios agentes y resultados.
5.3.1.- Evaluación de agentes facilitadotes: sistemática de valoración de subcriterios.
En cada subcriterio debe valorarse su enfoque, despliegue, evaluación y revisión siempre en base a las evidencias existentes en la organización. Además en la valoración de estos aspectos hay que tener en cuenta las siguientes singularidades.
a).- ENFOQUE.
Para valorar el enfoque es necesario definir dos características: el fundamento y la integración.
o Fundamento: el enfoque está fundamentado cuando tiene una lógica clara, existen procesos bien definidos y desarrollados y se centra en las necesidades de los grupos de interés. Por tanto para considerar un enfoque sólidamente fundamentado deben existir evidencias de que:
• Ha sido planificado.
• Se han utilizado criterios de coherencia y lógica para su estructuración.
• Se han tenido en cuenta los grupos de interés afectados por el elemento o proceso en estudio.
• Como consecuencia de la planificación se dispone de un elemento, sistema o proceso bien definido.
o Integración: la integración se refiere a la coherencia que debe presentar el enfoque con la política y estrategia de la organización.
b).- DESPLIEGUE.
Valora el grado de implantación/difusión del enfoque. Se busca conocer si está implantado y si dicha implantación se ha realizado de una manera estructurada y sistemática.
o Implantado: deben existir evidencias de que el enfoque establecido para los procesos incluidos en cada subcriterio ha sido desarrollado en la práctica en todos los ámbitos en la organización a los que afecta:
• Extensión a todos los niveles jerárquicos (despliegue vertical).
• Extensión a todas las áreas de la organización (despliegue horizontal).
• Extensión a todas las actividades de la empresa (despliegue en productos).
• Extensión a todo el personal de niveles o áreas a las que corresponda (despliegue en personas).
o Sistemático: deben existir evidencias de que el desarrollo de los sistemas o procesos incluidos en el subcriterio ha sido extendido al ámbito adecuado de la organización y se desarrolla de forma estructurada y estable.
c).- EVALUACIÓN Y REVISIÓN.
Consta de tres apartados:
o Medición: se debe medir con regularidad la efectividad del enfoque. Deben existir evidencias que demuestren que se realiza un seguimiento regular, con una periodicidad definida de la efectividad del proceso, utilizando indicadores cuantificables y medibles que permitan comprobar que se está cumpliendo lo planificado en la cantidad en la que se quiere conseguir. Los indicadores utilizados en la medición deben:
• Haber sido prefijados en la definición del enfoque (planificación).
• Ser relevantes para evaluar la efectividad del enfoque.
• Su frecuencia de evaluación debe estar adaptada a la frecuencia de repetición del proceso que se evalúa.
o Aprendizaje: el aprendizaje se utiliza para identificar y compartir las mejores prácticas.
o Mejora: el resultado de las mediciones y del aprendizaje se analiza y utiliza para identificar y establecer prioridades y planificar e implantar mejoras.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la puntuación de cada subcriterio se realiza sobre la base de una escala de medida de la evidencia que presenta la siguiente categorización:
• Sin evidencia o anecdótica.
• Alguna evidencia.
• Evidencia.
• Clara evidencia.
Para definir la evidencia en necesario que se describan hechos que demuestren la situación real de las actividades relativas al subcriterio en cuanto a Planificación, Control y Ajuste, sólo así podrán ser considerados por el evaluador.
5.3.2.- Evaluación de criterios resultados.
La evaluación de resultados incluye valorar tres aspectos: tendencias, comparaciones y causas.
a).- TENDENCIAS.
Se valora la estabilidad en el tiempo de resultados positivos. La escala de medida oscila entre el 0%, puntuando así cuando no hay resultados de evaluación o dicha información es anecdótica, y el 100% cuando hay tendencias positivas excelentes y un rendimiento sostenido a lo largo de los últimos 5 años en todos los resultados.
Entre ambos extremos se sitúan puntuaciones del 25% en tendencia positiva o rendimiento satisfactorio en algunos resultados, 50% en muchos resultados, 75% en la mayoría de resultados.
Una tendencia fuerte es aquella que muestra una mejora sustancial en cada uno de los años en los que ésta se presenta. Cuando los resultados respecto a determinados parámetros ya eran buenos, se considera que lo mejor que la organización puede hacer es mantenerlos por eso se añade la frase buen rendimiento sostenido.
b).- COMPARACIONES.
Los resultados alcanzados deben compararse con respecto a:
o Objetivos propios: son los estándares que la organización se marca para cada indicador. Deben relacionarse con progresos ya obtenidos, niveles de consecución del parámetro en otros ámbitos de la organización y la urgencia o importancia que la organización considera que la mejora del parámetro tiene para ella.
En este apartado, la escala de valoración oscilará entre el 0% (sin resultados o con información anecdótica) y 100% (resultados excelentes y apropiados en la mayoría de las áreas), con una valoración similar al ítem anterior.
o Objetivos alcanzados por otras organizaciones: el modelo EFQM considera enriquecedor comparar los propios resultados con los obtenidos en otras organizaciones. Esta comparación puede realizarse con medidas específicas del sector o con organizaciones consideradas como las mejores. En ocasiones, dichos datos serán inaccesibles, por ello si la organización presenta buenas razones para justificar la imposibilidad de obtener datos comparables externos, en la evaluación se considerará este aspecto como no aplicable.
En este apartado, la escala de valoración oscilará entre el 0% sin resultados o con información anecdótica, 25% existen comparaciones en algunas áreas, 50% comparaciones favorables en algunas áreas, 75% comparaciones favorables en muchas áreas, 100% comparaciones excelentes en la mayoría de las áreas y la organización es la mejor en muchas áreas.
c).- CAUSAS.
En este apartado, la escala de valoración oscilará entre el 0% sin resultados o con información anecdótica, 25% algunos resultados con consecuencia del enfoque, 50% muchos resultados son consecuencia del enfoque, 75% la mayoría de los resultados son consecuencias del enfoque y 100% todos los resultados son consecuencia del enfoque.
Tras un período de aprendizaje y asimilación del modelo en la organización y tras un número variable de auto evaluaciones (como mínimo dos), una organización puede considerarse preparada para sufrir una evaluación externa.
El organismo europeo acreditado para la evaluación es la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad, cuyo sistema de reconocimiento se activa a partir de 400 puntos, situándose el premio europeo entre 700 y 750.
En España, la entidad acreditada para realizar evaluación de empresas es el Club de Gestión de Calidad, que reconoce a las empresas a partir de 250 puntos.
4.3.2.- Resultados asistenciales.
Los resultados de la intervención sanitaria suelen medirse en términos de: eficacia, efectividad, utilidad, satisfacción y, cuando se tiene en cuenta el coste que supone la intervención, eficiencia.
o Eficacia.
En la práctica asistencial estas condiciones ideales no siempre están presentes.
o Efectividad.
Normalmente encontramos que la efectividad de los tratamientos es sensiblemente inferior a su eficacia.
o Utilidad.Los indicadores de resultado descritos hasta ahora no incluyen el punto de vista del paciente. La utilidad cumple esa función.
o Eficiencia.
Los índices descritos tienen solo en cuenta si un tratamiento es capaz de producir algún tipo de beneficio en el paciente. Sin embargo, cabe plantearse, también, si el tratamiento es rentable, en términos del equilibrio entre los beneficios que ofrece y los costes que acarrea.
Ahora bien, no es nada fácil calcular esos beneficios y costes. Para ello se llevan a cabo diferentes tipos de análisis en función de la información que se vaya a manejar: coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio.
• El coste-efectividad es una forma de evaluación en la que las consecuencias son medidas en unidades naturales o físicas. Tales como: “beneficio social”, “años de vida ganados”, o “casos correctamente diagnosticados” y los costes en términos monetarios.
• El coste-utilidad relaciona costes y beneficios de la intervención, entendiendo en este caso las consecuencias en términos del valor que tienen para el paciente (habitualmente se expresa en “años de vida ajustados por calidad de vida”).
• Por último, en el coste-beneficio todos los valores de costes y beneficios son expresadas en términos monetarios.
o Satisfacción del paciente
Otro resultado mensurable de la intervención sanitaria es el nivel de satisfacción del paciente con las atenciones y tratamientos que recibe.
La medida de la satisfacción del paciente no es nueva, aunque en los últimos años su importancia se ha visto incrementada como lo demuestra el hecho de que se ha visto incrementada como lo demuestra el hecho de que sea una medida de resultado cada vez más habitual.
Existen diversos cuestionarios para la medida de la satisfacción, uno de loas más conocidos y de mayor uso es el SERVQHOS, y una aplicación informática que facilita su utilización y la gestión de la información que genera. Este instrumento es de dominio público y está siendo utilizado en diversos hospitales del sector público ya que facilita la realización de comparaciones tanto entre centros como intracentro.
5.- EL MODELO EFQM DE CALIDAD TOTAL.
Vamos a desarrollar con algo de detalle el modelo EFQM, por ser el modelo más extendido en nuestro país, como modelo de calidad asistencial en centros sanitarios.
En 1988 se crea la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM) por iniciativa de 14 empresas líderes con el objetivo de ayudar a las empresas europeas a ser más competitivas en el mercado mundial. En 1991 se desarrolla el Modelo Europeo para la Excelencia Empresarial como marco para la auto evaluación de las organizaciones.
El modelo EFQM es una herramienta para la gestión que posibilita orientar la organización hacia el cliente, siendo uno de sus aspectos más valorados la sensibilización que produce en los equipos directivos y el personal en la mejora de sus productos y servicios.
Su filosofía se basa en los principios de la Gestión de la Calidad Total, considerados como el compendio de las mejores prácticas en el ámbito de la gestión de las organizaciones.
El modelo EFQM se compone de 9 criterios agrupados en dos grandes bloques:
o Criterios agentes o facilitadotes: son aquellos relacionados con la gestión de los medios (materiales, personales y organizativos) con que cuenta una organización.
o Criterios resultados: son aquellos que permiten valorar las consecuencias de la gestión de los medios.
Cada criterio tiene un peso relativo en la valoración global, siendo que la máxima puntuación alcanzable es de 1000 puntos. Tanto los criterios agentes como los resultados pueden alcanzar un máximo de 500 puntos:
A continuación se describe brevemente el contenido de cada criterio:
o Criterio 1. Liderazgo: evalúa la forma en que los líderes (alta dirección, mandos intermedios) muestran su compromiso con la mejora continua desarrollando la misión y visión de la organización, reconocen los esfuerzos y logros de sus empleados y como se implican con clientes (pacientes) y colaboradores.
o Criterio 2. Política y estrategia: revisa en qué medida la misión, visión y valores de la organización se fundamentan en la información procedente de indicadores relevantes (rendimiento, investigación, comparación con la mejores prácticas, etc.).
o Criterio 3. Personas: considera la gestión de los recursos humanos de la organización y los planes de desarrollo para aprovechar el potencial de los profesionales. También estudia los sistemas de comunicación, reconocimiento y distribución de responsabilidades.
o Criterio 4. Alianzas y recursos: evalúa cómo se gestionan los recursos (financieros, materiales, tecnológicos o de información) y las colaboraciones que se establecen con organizaciones externas.
o Criterio 5. Procesos: se refiere al diseño y gestión de los procesos implantados en la organización, su análisis y la forma en que se orientan a las necesidades y expectativas de los clientes.
o Criterio 6. Resultados en los clientes: se refiere tanto a la percepción que los clientes tienen de la organización como a los indicadores internos que utiliza la organización para adecuarse a las necesidades de los clientes.
o Criterio 7. Resultados de las personas: evalúa los mismos resultados que el criterio 6, pero en relación a las personas que trabajan en la organización.
o Criterio 8. Resultados de la sociedad: analiza los logros que la organización alcanza en la sociedad (medioambientales, educativos, etc.).
o Criterio 9. Resultados clave: evalúa los logros de la organización respecto al rendimiento planificado.
5.2.- Características del modelo.
No es un modelo prescriptivo. Su aplicación no determina las acciones a llevar a cabo, sino que cada organización deberá decidir las medidas que desea desarrollar, en base a los resultados obtenidos y en función de sus características.
Es inespecífico. Puede ser aplicado a cualquier tipo de empresa. Actualmente coexisten tres versiones distintas de la propia EFQM: grandes empresas, empresas públicas y de voluntariado y pequeñas y medianas empresas. Además, en el ámbito sanitario han surgido también adaptaciones del modelo para facilitar su aplicabilidad y comprensibilidad en el entorno sanitario.
Se basa en una autoevaluación y, para aquellas organizaciones que deseen optar al premio europeo en una auditoria externa, la autoevaluación consiste en un examen global y sistemático de las actividades y resultados obtenidos en la organización comparadas con un modelo de excelencia empresarial. Este proceso permite identificar los puntos fuertes de la empresa, sus áreas de mejora y en base a ello aplicar planes de acción.
La auditoria externa la realizan auditores especializados en la aplicación del modelo que valoran cada uno de sus criterios.
La autoevaluación puede realizarse sobre el conjunto de la organización o sobre un servicio o unidad concreta.
Es un modelo de aplicación continua en el que cada uno de sus nueve criterios se desglosa en un cierto número de subcriterios que pueden utilizarse de forma independiente o conjunta para evaluar el progreso de la organización.
5.3.- Evaluación.
o Conocer el lugar que ocupa la organización en el viaje a la excelencia.
o Analizar su propia evolución a lo largo del tiempo.
o Compararse con otras organizaciones en busca de modelos ejemplarizantes.
La evaluación de una organización, a partir del modelo EFQM, es un proceso complejo que requiere la valoración de diferentes aspectos en cada criterio/subcriterio, aplicando el esquema REDER.
El esquema REDER o matriz de puntuación, considera 4 elementos que sintetizan que una organización necesita realizar: Resultados, Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión.
o R: el elemento Resultados, se refiere al grado en que los resultados obtenidos por la organización obedecen a su planificación, alcanzan los objetivos que se habían marcado, abarcan las áreas más relevantes y cual es su evolución temporal.
o E: el Enfoque, evalúa en qué medida la planificación realizada responde a las necesidades de los grupos de interés, tiene una lógica clara y apoya la política y estrategia de la organización.
5.3.1.- Evaluación de agentes facilitadotes: sistemática de valoración de subcriterios.
En cada subcriterio debe valorarse su enfoque, despliegue, evaluación y revisión siempre en base a las evidencias existentes en la organización. Además en la valoración de estos aspectos hay que tener en cuenta las siguientes singularidades.
a).- ENFOQUE.
Para valorar el enfoque es necesario definir dos características: el fundamento y la integración.
o Fundamento: el enfoque está fundamentado cuando tiene una lógica clara, existen procesos bien definidos y desarrollados y se centra en las necesidades de los grupos de interés. Por tanto para considerar un enfoque sólidamente fundamentado deben existir evidencias de que:
• Ha sido planificado.
• Se han utilizado criterios de coherencia y lógica para su estructuración.
• Se han tenido en cuenta los grupos de interés afectados por el elemento o proceso en estudio.
• Como consecuencia de la planificación se dispone de un elemento, sistema o proceso bien definido.
o Integración: la integración se refiere a la coherencia que debe presentar el enfoque con la política y estrategia de la organización.
b).- DESPLIEGUE.
Valora el grado de implantación/difusión del enfoque. Se busca conocer si está implantado y si dicha implantación se ha realizado de una manera estructurada y sistemática.
o Implantado: deben existir evidencias de que el enfoque establecido para los procesos incluidos en cada subcriterio ha sido desarrollado en la práctica en todos los ámbitos en la organización a los que afecta:
• Extensión a todos los niveles jerárquicos (despliegue vertical).
• Extensión a todas las áreas de la organización (despliegue horizontal).
• Extensión a todas las actividades de la empresa (despliegue en productos).
• Extensión a todo el personal de niveles o áreas a las que corresponda (despliegue en personas).
o Sistemático: deben existir evidencias de que el desarrollo de los sistemas o procesos incluidos en el subcriterio ha sido extendido al ámbito adecuado de la organización y se desarrolla de forma estructurada y estable.
c).- EVALUACIÓN Y REVISIÓN.
Consta de tres apartados:
o Medición: se debe medir con regularidad la efectividad del enfoque. Deben existir evidencias que demuestren que se realiza un seguimiento regular, con una periodicidad definida de la efectividad del proceso, utilizando indicadores cuantificables y medibles que permitan comprobar que se está cumpliendo lo planificado en la cantidad en la que se quiere conseguir. Los indicadores utilizados en la medición deben:
• Haber sido prefijados en la definición del enfoque (planificación).
• Ser relevantes para evaluar la efectividad del enfoque.
• Su frecuencia de evaluación debe estar adaptada a la frecuencia de repetición del proceso que se evalúa.
o Aprendizaje: el aprendizaje se utiliza para identificar y compartir las mejores prácticas.
o Mejora: el resultado de las mediciones y del aprendizaje se analiza y utiliza para identificar y establecer prioridades y planificar e implantar mejoras.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la puntuación de cada subcriterio se realiza sobre la base de una escala de medida de la evidencia que presenta la siguiente categorización:
• Sin evidencia o anecdótica.
• Alguna evidencia.
• Evidencia.
• Clara evidencia.
Para definir la evidencia en necesario que se describan hechos que demuestren la situación real de las actividades relativas al subcriterio en cuanto a Planificación, Control y Ajuste, sólo así podrán ser considerados por el evaluador.
5.3.2.- Evaluación de criterios resultados.
a).- TENDENCIAS.
Se valora la estabilidad en el tiempo de resultados positivos. La escala de medida oscila entre el 0%, puntuando así cuando no hay resultados de evaluación o dicha información es anecdótica, y el 100% cuando hay tendencias positivas excelentes y un rendimiento sostenido a lo largo de los últimos 5 años en todos los resultados.
Entre ambos extremos se sitúan puntuaciones del 25% en tendencia positiva o rendimiento satisfactorio en algunos resultados, 50% en muchos resultados, 75% en la mayoría de resultados.
Una tendencia fuerte es aquella que muestra una mejora sustancial en cada uno de los años en los que ésta se presenta. Cuando los resultados respecto a determinados parámetros ya eran buenos, se considera que lo mejor que la organización puede hacer es mantenerlos por eso se añade la frase buen rendimiento sostenido.
b).- COMPARACIONES.
Los resultados alcanzados deben compararse con respecto a:
o Objetivos propios: son los estándares que la organización se marca para cada indicador. Deben relacionarse con progresos ya obtenidos, niveles de consecución del parámetro en otros ámbitos de la organización y la urgencia o importancia que la organización considera que la mejora del parámetro tiene para ella.
En este apartado, la escala de valoración oscilará entre el 0% (sin resultados o con información anecdótica) y 100% (resultados excelentes y apropiados en la mayoría de las áreas), con una valoración similar al ítem anterior.
o Objetivos alcanzados por otras organizaciones: el modelo EFQM considera enriquecedor comparar los propios resultados con los obtenidos en otras organizaciones. Esta comparación puede realizarse con medidas específicas del sector o con organizaciones consideradas como las mejores. En ocasiones, dichos datos serán inaccesibles, por ello si la organización presenta buenas razones para justificar la imposibilidad de obtener datos comparables externos, en la evaluación se considerará este aspecto como no aplicable.
En este apartado, la escala de valoración oscilará entre el 0% sin resultados o con información anecdótica, 25% existen comparaciones en algunas áreas, 50% comparaciones favorables en algunas áreas, 75% comparaciones favorables en muchas áreas, 100% comparaciones excelentes en la mayoría de las áreas y la organización es la mejor en muchas áreas.
c).- CAUSAS.
Tras un período de aprendizaje y asimilación del modelo en la organización y tras un número variable de auto evaluaciones (como mínimo dos), una organización puede considerarse preparada para sufrir una evaluación externa.
El organismo europeo acreditado para la evaluación es la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad, cuyo sistema de reconocimiento se activa a partir de 400 puntos, situándose el premio europeo entre 700 y 750.
En España, la entidad acreditada para realizar evaluación de empresas es el Club de Gestión de Calidad, que reconoce a las empresas a partir de 250 puntos.