Abordaremos las distintas alternativas de atención y prestación de servicios en el área ambulatoria. Identificando los aspectos de gestión más significativos en la misma.
Plantearemos, asimismo, el modelo de relación cliente/proveedor como enfoque fundamental en la gestión de los servicios de enfermería.
Plantearemos, asimismo, el modelo de relación cliente/proveedor como enfoque fundamental en la gestión de los servicios de enfermería.
1.1.- Consultas externas.
En la figura 1, se observa de forma gráfica un diagrama de proceso asistencial incorporando la atención en consultas externas. Hay que tener en cuenta que el mayor número de procesos atendidos en algún momento pasan por el área ambulatoria.
En los últimos años se está produciendo una profunda revisión de la actividad realizada en régimen ambulatorio en los centros hospitalarios. Las consultas externas se han convertido en el pivote alrededor del cual gira la actividad de los especialistas, siendo el lugar idóneo donde diagnosticar, orientar y establecer la estrategia terapéutica de un enfermo enviado desde atención primaria.
Asociado a lo anterior, la aparición de recursos diagnósticos incruentos (TAC, resonancia, endoscopias, ecografías) o poco agresivos (biopsias) facilita y permite el diagnóstico ambulatorio de la mayor parte de los procesos médicos. Por lo tanto, el paciente que acude a las consultas externas de especializada puede ser diagnosticado y tratado, de modo que se resuelve su proceso patológico sin necesidad de ingreso, bien en una única consulta o en consultas sucesivas.
Las consultas se clasifican y definen desde el punto de vista administrativo como:o Primera visita: Paciente visto de forma ambulatoria en un local de consultas externas por primera vez, en una unidad de especialización concreta y por un proceso determinado. Se consideran además primeras consultas, todas aquellas solicitadas por iniciativa del médico de atención primaria sobre pacientes daos de alta por el médico especialista (con diagnóstico y en su caso con tratamiento ya instaurado), acreditado mediante informe escrito.
o Consultas de alta resolución: es una consulta primera o sucesiva, en la que en un mismo día se realizan al paciente las exploraciones complementarias solicitadas y en consecuencia, este recibe diagnóstico y orientación terapéutica, realizando un informe de alta. Este tipo de consultas las veremos con más detalle, en el siguiente apartado.
o Consulta sucesiva: todas aquellas que se deriven de una primera consulta y todas las que se generen como revisión o seguimiento de un proceso de hospitalización o consulta anterior. Por tanto, tendrán esta consideración todas las revisiones por decisión del médico especialista, con independencia del tiempo que transcurra entre las mismas.
Desde el punto de vista de la gestión, los indicadores asistenciales y de calidad más habituales, a la hora de pactar un contrato de gestión o dirección participativa por objetivos en consultas externas, son los siguientes:
o Pacientes en lista de espera de más de 2 meses igual acero.o Anulaciones y reprogramaciones imputables al servicio, menor del 5%.
o Consultas de alta resolución, incremento respecto al año anterior.
o Control y análisis de inasistencias.
o Mejora de la información a pacientes y familiares.
o Contestar reclamaciones en menos de 15 días.
o Cumplimiento del horario de citas.
A la hora de cumplir estos ítems, es fundamental el trabajo en equipo y dar un enfoque multidisciplinar a estos objetivos, ya que todos los profesionales y cada uno con su relevancia, intervienen a la hora de conseguir los mismos.
Desde el punto de vista de la satisfacción del paciente en consultas externas, en distintos estudios como el V. Pérez-Blanco, se detecta que es fundamental tener en cuenta las necesidades y expectativas del paciente a la hora de la toma de decisiones. Debemos tener en cuenta que en función de las características del paciente, edad, nivel cultural, etc., es muy importante dedicar el tiempo necesario, para informar adecuadamente y complementar la información con folletos, o recomendaciones de cuidados, ya que, a mejor asimilación de la información se corresponde una mayor satisfacción.
El conocimiento del nombre del médico, enfermera o personal auxiliar, y concretamente que nos presentemos a la hora de recibir al paciente, es un hecho que condiciona la mayor receptividad por parte del paciente, lo cual mejora su conducta terapéutica.
Por otro lado, la percepción que tiene el ciudadano de la calidad del servicio en consultas externas, empieza a dibujarse una vez utilizadas las mismas, relacionado con el desarrollo de la actividad, tiempos de espera en consultas, anulación de agendas y reprogramaciones, esperas para citación, trámites y burocracia que realizar en el área, etc. por tanto, el proceso organizativo es fundamental en el departamento, ya que afecta de forma directa a la calidad de la actividad.
Desde el punto de vista organizativo y arquitectónico, es fundamental tener en cuenta que el área ambulatoria debe estar en una zona de fácil acceso para el paciente, con circuitos de entrada y salida rápidos, y sobre todo que no interfieran con la actividad asistencial de hospitalización.
Por toro lado es fundamental contar con zonas luminosas, amplias, que garanticen la intimidad del paciente, con el objetivo de hacer más atractivas las instalaciones y por tanto la atención percibida.
1.2.- Consultas de alta resolución.
La consulta única busca resolver el problema de salud de un paciente, realizando todas las pruebas complementarias pertinentes, analíticas, electrocardiograma, ecografías, pruebas de esfuerzo, pruebas funcionales respiratorias, pruebas radiológicas, etc., para poder llegar a un diagnóstico precoz y realizar el tratamiento adecuado.
Las consultas de alta resolución permiten un diagnóstico y tratamiento precoz, evitando desplazamientos, potenciando las primeras visitas, disminuyendo las consultas sucesivas, obteniendo un mayor rendimiento y disminuyendo la lista de espera para la atención en consultas para pacientes nuevos. Con este nuevo modelo organizativo en el área ambulatoria, se consigue mejorar la accesibilidad de los usuarios al sistema, aumentando la calidad asistencial, ya que se minimiza la ansiedad que produce la demora del proceso de diagnóstico, anticipando el tratamiento del paciente.
Las consultas externas se organizan de tal manera que los pacientes que acuden como primera visita son citados en las primeras horas de la mañana. Una vez evaluado por el especialista, si es pertinente y no se requiere una preparación especial para pruebas, se remite a las distintas pruebas complementarias solicitadas. Para que se realicen sin demora, todo el personal sanitario y no sanitario del centro, atiende la petición realizada por la vía de consulta única, y como una solicitud de carácter preferente, que se responde de forma temprana. Una vez realiza las pruebas, el paciente vuelve a la consulta inicial del especialista, y se realiza el diagnóstico y tratamiento correspondiente, remitiéndole de nuevo con un informe de alta a su médico de familia.
De la figura 2 se observa un diagrama de flujo de las consultas de alta resolución.
Se observa que no todas las especialidades se benefician de la misma manera de la consulta única. Existen especialidades que por sus propias características pueden ofrecer un diagnóstico y tratamiento en el mismo día con facilidad, como son dermatología, oncología, urología, pediatría, oftalmología, etc. otras especialidades difícilmente pueden plantearse una consulta de alta resolución, por la complejidad del diagnóstico y la necesidad de pruebas complementarias que requieren preparación previa, como es el caso de digestivo o cirugía general. Pero los avances en las pruebas y el menor intervencionismo hacen que se estén potenciando en todos los centros sanitarios.
1.3.- Consulta de enfermería.
En las consultas de enfermería, fundamentalmente se trabaja en la realización de técnicas propias, potenciar la educación sanitaria y la promoción de la salud. Los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad, al igual que otros profesionales de la salud de educar tanto a pacientes como a sus familiares, con el fin de que obtengan un estado óptimo de salud. En atención primaria y especializada, el profesional de enfermería tiene un papel cada día más relevante como educador de salud.
La definición de educación para la salud, propuesta en 1975 por el IV Grupo de Trabajo de la Conferencia Nacional de Medicina Preventiva de Estados Unidos, establece que debe ser un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos, y dirige la formación profesional y la investigación hacia esos mismos objetivos.
La educación sanitaria, posibilita que los pacientes y familiares, obtengan conocimientos relacionados con su proceso de enfermedad, facilitando el autocuidado y control de complicaciones, dando mayor autonomía y mejorando la calidad de vida.
El enfermero desarrolla su labor con gran autonomía, en consultas ya muy consolidadas, como la educación diabetologiílla tanto pediátrica como de adultos, las unidades de seguimiento de hipertensión arterial, salas de curas, salas de traumatología, colostomías, ulceras por presión, consulta de dietética y nutrición, consulta de pie diabético, consulta de seguimiento de pacientes con transplantes, consultas de infecciosos, etc.
En atención primaria, enfermería realiza el seguimiento de los programas del anciano, paciente hipertenso, paciente diabético, paciente con accidente cerebro vascular, seguimiento del recién nacido sano, seguimiento del embarazo, visita domiciliarea, etc.
La labor del enfermero en la consulta de enfermería, es muy variada:o Realiza la valoración del paciente.
o Realiza las técnicas oportunas: control de peso, toma de presión arterial, control de glucosa capilar, extracción sanguínea, realización de curas, etc.
o Instruye al paciente en técnicas: como administrase insulina, como realizar los controles de glucemia capilar, como curarse en casa, como cambiarse la bolsa de colostomía y curarse el estoma, etc.
o Proporciona información al paciente y familiares, para facilitar el autocuidado: dieta a seguir, ejercicio a realizar, vigilancia de signos y síntomas relacionados con la enfermedad, etc. esta información se puede complementar con recomendaciones y guías escritas.
o Realiza un seguimiento del paciente, de forma periódica, para ver la evolución de la enfermedad, comprobar el grado de autocuidado y reforzar las dudas del paciente.
o Registra toda la información para dejar constancia de la evolución el paciente en la historia clínica.1.4.- Cirugía menor ambulatoria.
Son diferentes las especialidades médicas que desarrollan esta actividad, y el avance tecnológico hace que cada vez sean más los servicios que la realizan, como cirugía general, maxilofacial, dermatología, cirugía plástica, ginecología, etc.
Pequeños procesos patológicos como lipomas, quistes sebáceos, nevus, malformación vaso celular, melanomas, verrugas, adenitis inguinales y axilares, fibromas, etc., son resueltos de una forma rápida, optimizando recursos y con un alto rendimiento.
El personal de enfermería, participa de una forma activa con los distintos especialistas, a la hora de la preparación de todo el material necesario, la preparación del paciente, la asistencia y soporte en la técnica quirúrgica, la realización de las curas que se precisen posteriormente, la educación sanitaria a paciente y familia, para que puedan realizar el autocuidado y detectar complicaciones a tiempo.
1.5.- Pruebas funcionales y diagnósticas.
En el área ambulatoria, se realizan un gran número de pruebas, que requieren el disponer de equipamiento y tecnología avanzada, y por otro lado profesionales expertos, que puedan realizar las técnicas, que apoyan al diagnostico y tratamiento correcto de los pacientes atendidos, tanto en régimen ambulatorio como de hospitalización.
o Las pruebas de esfuerzo o ergometrias en cardiología, que se utiliza para diagnosticar la enfermedad arterial coronaria, que permite ver como funciona el corazón durante el ejercicio.
o Las endoscopias digestivas y urológicas, tanto diagnósticas como las terapéuticas.o La inducción a la hipoglucemia en endocrino, para el estudio de la diabetes.
o Pruebas de alergia cutánea, mediante escarificación colocando una cantidad de sustancia que se sospecha puede ser causante de la alergia, y valoración posterior de las lesiones.
o El cateterismo cardiaco y la cardiología intervencionista, colocación de stenn coronarios, etc.
o Los estudios neurofisiológicos y del sueño, mediante los registros y el estudio del electroencefalograma, en pacientes con epilepsia o patología del sueño.
o Las pruebas funcionales respiratorias, espirometrías, estudio de la capacidad pulmonar, resistencia de las vías respiratorias, etc.
o La plestimografia o estudio de la función endotelial vascular, a través de la producción óxido nítrico y los procesos de vasodilatación vascular.
o Los registros de holter de electrocardiograma o monitorización de presión arterial, durante 24 horas, que permite el estudio de la patología cardiaca o de la hipertensión y su evolución a lo largo de un día completo.
Las pruebas funcionales y diagnósticas se realizan apoyando a la actividad médica o de forma autónoma por parte del personal de enfermería; en ambos casos hay que dominar la técnica y el manejo del equipamiento. Igualmente, es fundamental el tener unos conocimientos técnicos amplios, para instruir al paciente, solicitar su colaboración, y de esta forma conseguir que las pruebas se realicen de forma correcta y muy importante conocer las complicaciones, de cada prueba y anticiparse antes de que se produzcan.
1.6.- Cirugía mayor ambulatoria.
En la actualidad, las unidades de CMA se afianzan como un modelo asistencial de calidad, y su presencia es habitual en casi todos los centros hospitalarios, como unidades específicas, reconociendo la importancia de esta forma de prestación sanitaria. Los avances en las técnicas anestésicas y quirúrgicas, láser, endoscopia, etc., permiten que intervenciones que anteriormente se realizaban con ingreso pasen a ser procesos ambulatorios mediante CMA.
Se ha avanzado en el diseño de modelos organizativos que fueran más allá de la mera ambulatorización de procesos, estableciendo circuitos de pacientes independientes de la cirugía con ingreso, protocolizando las actividades (criterios de selección, alta y seguimiento), favoreciendo su medición y evaluación.
Las patologías más frecuentes atendidas en las unidades de CMA, son: catarata, legrado, hernia inguinal, vasectomía, túnel carpiano, fimosis, patología mamaria, ligadura de trompas, sinus, adenoides, fisura anal, etc.
Las técnicas anestésicas más utilizadas en los procesos de CMA, son: la anestesia local y local complementada con sedación en el mayor porcentaje 74%, seguida de la anestesia general en un 15%, y la anestesia regional y combinada en menos proporción.
En cuanto a la satisfacción y aceptación de la CMA por parte de los pacientes, distintos estudios recogen un alto grado de satisfacción, recomendando este tipo de asistencia y manifestando que se volverían a intervenir mediante estos procedimientos en porcentajes que superan el 90% de los casos.
Por otro lado, la CMA es un método que ha contribuido a reducir las listas de espera en los hospitales. Se considera un indicador de buen funcionamiento de un centro hospitalario cuando el porcentaje de cirugía ambulatoria supera el 45%.
Además, los procesos de CMA representan un recurso importante para conseguir una mejor planificación de los servicios quirúrgicos, inculca a los profesionales y les estimula a emplear nuevas formulas de gestión clínica, al conseguir una mayor satisfacción del paciente y mejores resultados en la gestión de los recursos.
Entre los indicadores de calidad para CMA, destacan por su importancia los siguientes: índice de ingresos, índice de reingreso, visitas a urgencias, índice de suspensión, evaluación del dolor e índice de sustitución. Este último se define como la proporción de intervenciones realizadas por CMA respecto al total de intervenciones programadas para cada procedimiento.
A pesar de sus numerosas ventajas, la CMA no esta exenta de dificultades. Alonso detecta dos fundamentales: una resistencia tradicional de los profesionales y usuarios a cualquier cambio, y por otro lado que los pacientes pueden sentirse menos seguros y peor atendidos. En otros estudios los pacientes manifiestan que la información y el soporte educativo que reciben son insuficientes y consideran que existe una falta de continuidad de cuidados durante el proceso. Por tanto, estos puntos se configuran como áreas de mejora, que debemos minimizar, organizando mejor nuestra asistencia y contando también con los profesionales de atención primaria, garantizando la continuidad del proceso asistencial.
En otros trabajos se detecta que los factores que influyen de manera más consciente sobre la satisfacción en los procesos CMA destaca:
o Los factores de relación humana percibidos.o La capacidad técnica, calidad de cuidados y servicios prestados.
o El trato personal, la información proporcionada en relación con una correcta explicación del diagnóstico y las opciones terapéuticas, y la educación sanitaria.
o La mejoría del estado de salud.o Los usuarios son más críticos con los factores materiales percibidos: clasificación del hospital, las instalaciones y los temas hosteleros.
Las unidades de hospitalización de día se pueden clasificar desde el punto de vista de los procesos que son atendidos en hospital de día médico, hospital de día quirúrgico o unidades de CMA y hospital de día psiquiátrico.
1.7.1.- El hospital de día quirúrgico o unidad de CMA.
Por tanto, el horario habitual de funcionamiento suele ser desde las 7.30 horas hasta las 22.30 horas, garantizando que los pacientes que van a ser operados a primera hora del día, tengan realizado los cuidados preoperatorios y los que son intervenidos al final de la mañana, puedan tener el tiempo postoperatorio necesario para ser dado de alta con seguridad clínica.
El proceso del paciente en la Unidad de CMA será el siguiente:
o El enfermo es diagnosticado en consultas externas de la especialidad correspondiente.
o Se comprueba que cumple los criterios protocolizados de la selección en CMA.
o Es seleccionado y firma el consentimiento informado específico.
o Se le incluye en lista de espera quirúrgica reseñando proceso de CMA.
o El paciente ingresa en la unidad el mismo día de la intervención.
o El personal de enfermería seguirá el protocolo preoperatorio específico para cada patología, realizando la preparación quirúrgica oportuna. Es fundamental por tanto, tener protocolizada toda la actividad, ya que estandarizando la práctica unificamos criterios y se trabaja con garantía de calidad.
o El personal de enfermería, revisará que esté toda la documentación necesaria en la historia clínica del paciente.
o Una vez realizada la preparación quirúrgica, se procederá al traslado a quirófano. Para ello es fundamental tener establecido un correcto circuito de funcionamiento con los celadores, para evitar demoras.
o Una vez finalizada la intervención, y según la indicación del anestesista, el paciente vuelve al hospital de día quirúrgico directamente o pasa previamente por reanimación, dependiendo del estado del paciente y del tipo de anestesia utilizada.
o Cuando el paciente vuelve a la Unidad de CMA, se sigue el protocolo postoperatorio concreto y el personal de enfermería realiza la vigilancia, el control y los cuidados necesarios.
o Si no aparecen complicaciones (recuperación de conciencia, control del dolor postoperatorio, tolerancia gástrica, micción espontánea, deambulación), el paciente es dado de alta con un informe normalizado, que incluye unas instrucciones postoperatorias en cada procedimiento y una fecha de revisión. En el alta, el personal de enfermería proporcionará un informe de enfermería al alta, que incluya los cuidados postoperatorios y recomendaciones.
o Es habitual proporcionar un teléfono de referencia en el cual se puedan aclarara dudas, y se puedan manifestar problemas o complicaciones surgidas.
o Se suele realizar un seguimiento telefónico protocolizado por parte de los enfermeros de estas unidades. El primero se realiza 24-48 horas del alta de la unidad, para conocer su recuperación postoperatoria y facilitar el que se comenten dudas, y el segundo a los 6 meses de la intervención, para una valoración del paciente más objetiva de los servicios prestados por la unidad, y a la vez, tener un control sobre la técnica quirúrgica empleada, posibles complicaciones y recidivas.
1.7.2.- Hospital de día médico.
El horario de funcionamiento habitual se plantea en la franja horaria de 8 a 22 horas.
La duración de los tratamientos oscila en función del tipo de procedimientos a realizar. Los más habituales son los siguientes:
o Tratamientos quimioterápicos: los pacientes acuden al hospital de día, se realiza el control analítico previo y posteriormente se administra la quimioterapia, en función de los resultados obtenidos. En estos casos es fundamental la conexión con el servicio de farmacia, para que los tratamientos se preparen con la mayor rapidez y evitemos demoras innecesarias.
o Cardioconversiones.o Estudio y tratamiento de la monoartritis.
o Infiltración articular.
o Paracentesis evacuadotas.
o Sangría roja.
o Teste de apomorfina.
o Tratamientos con hemoderivados.
o Tratamientos con inmunoglobulinas, prostaglandinas, toxina botulínica, metil-prednisolona.
o Visitas médicas de digestivo, endocrino, cardiopatía isquémica, EPOC con bronquiectasias.
o Soporte a procesos que acuden a urgencias y que pueden ser resueltos con tratamiento en el mismo día.
o En cuanto a la actividad realizada por el personal de enfermería, es muy variada en función de cada procedimiento, pero lo más frecuente es realizar técnicas y dar soporte emocional a los pacientes que son atendidos.
En cuanto a la satisfacción de los pacientes, es fundamental la información que se proporciona, conseguir que los tiempos de espera de los resultados analíticos sean cortos, ya que esto agiliza el tratamiento. Y es fundamental que las salas de espera sean amplias y atractivas, ya que por las patologías atendidas en el hospital de día médico, los pacientes suelen tener una calidad de vida mermada y debemos hacerles más agradable su espera antes de recibir el tratamiento.
1.7.3.- Hospital de día psiquiátrico.
Constituye una alternativa a la hospitalización convencional, disminuye el número de ingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida de estos pacientes.
El hospital de día psiquiátrico puede atender distintos procesos, una vez remitida la fase aguda, pacientes depresivos, esquizofrénicos, con trastornos de la personalidad, con trastornos de la conducta alimentaria, etc., normalizando en un alto porcentaje su patología y facilitando la integración en el entorno familiar y también laboral.
1.8.- Relación cliente proveedor.
En las unidades de enfermería del área ambulatoria, confluyen otros servicios, como los de apoyo a la actividad médica, servicios administrativos, servicios hosteleros, de mantenimiento de instalaciones, etc. interrelacionando enfermería y el resto de los servicios del hospital, siendo las unidades de enfermería verdaderos centros de logística hospitalaria.
La dirección de enfermería gestiona unidades asistenciales, como consultas externas u hospital de día, ofreciendo productos integrales, como los recursos humanos, recursos materiales y estructurales necesarios para el desarrollo del proceso asistencial. Con este punto de vista, el área ambulatoria es una unidad enfermero, gestionada y organizada por los responsables de enfermería, en la cual realizan su actividad todos los servicios médicos.
La relación que se establece entre enfermería y las demás áreas y servicios, se entiende introduciendo el concepto de relación cliente/proveedor (Fig. 3). Esto implica que el cliente demanda sus necesidades y el proveedor define sus posibilidades, llegando a un producto satisfactorio con unos niveles de eficiencia y calidad.
De este modo, en la dinámica de funcionamiento diaria, la unidad de enfermería del área ambulatoria tiene como proveedores a múltiples departamentos, que se tienen que relacionar y prestar los servicios necesarios para que el personal de enfermería tenga los recursos suficientes y pueda organizar la logística, con el objetivo de que la actividad asistencial y la atención a los pacientes se realice con éxito.
Los proveedores de enfermería en el área ambulatoria son los siguientes: o Servicio de limpieza: proporciona una óptima higiene de todas las instalaciones. En el área ambulatoria, la limpieza se realizará de acuerdo a la normativa existente en el área hospitalaria, en cuanto a procedimientos de asepsia, frecuencia, productos utilizados, etc.
o Servicio de lavandería: suministra la ropa de cama para pacientes necesaria para un correcto funcionamiento. Además del suministro, se encarga de la retirada de ropa sucia, su lavado, planchado y reposición en el punto de uso, en función de los stock previamente establecidos, ajustados a la actividad asistencial.
o Cocina o alimentación de pacientes: en el área ambulatoria tiene un menor impacto, dado que los pacientes de consultas externas no utilizan este servicio y los ingresados en hospital de día, es muy puntual su necesidad, pero si está ligado a complementos alimenticios en tratamientos o la necesidad de iniciar tolerancia después de procesos quirúrgicos.
o Esterilización: facilita que todo el material instrumental esté disponible y listo para su uso. Previamente, es necesario realizar las fases de limpieza y lavado del material, la revisión del mismo garantizando que esté en perfecto estado, la preparación y empaquetado, y posteriormente realizar la esterilización del instrumental. Es fundamental que todo este proceso este centralizado en la unidad de procesado de material estéril, garantizando todos los controles de calidad establecidos por normativa. Hay que evitar el tener pequeños equipos de esterilización dispersos en el área ambulatoria, ya que son de difícil control y no reúnen las garantías suficientes de que se esté realizando la esterilización del material con criterios de calidad.
o Residuos: el personal de enfermería realizara la segregación de los residuos, de acuerdo a la clasificación establecida en la normativa, utilizando los distintos contenedores. Esto es fundamental a la hora del coste y para evitar riesgos en los profesionales. Una vez realizada la segregación, el personal de residuos retirará desde la zona de sucio hasta el depósito final de residuos, para su posterior tratamiento.
o Suministros: es fundamental el disponer de todo el material fungible necesario, para poder realizar la actividad asistencial. Hay que definir stock de materiales, que estén ajustados, y puntos de reposición, que activen sistemas de suministro en punto de consumo, según se vayan utilizando. De igual relevancia es proporcionar el equipamiento necesario, o material inventariable, en caso de nuevas acciones o de obsolescencia o rotura de los mismos.
o Mantenimiento: realiza una labor importantísima en todo el mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos, de las instalaciones, y obra civil, para que todo esté a punto. En caso de averías de aparatos o instalaciones, realiza una labor de reparación de los mismos, y en este caso juega el factor tiempo como aspecto fundamental, persiguiendo una minimización en los tiempos de parada de los equipos, evitando interferencias con la actividad asistencial.
o Admisión: realiza una labor de apoyo fundamental en todo lo que tiene que ver con la citación de pacientes, definición de agendas, explotación de información de la actividad realizada en el área ambulatoria.
o Archivo: nos facilita las historias de los pacientes que están citados, para ser atendidos de forma ambulatoria. El volumen de historias que se mueve en esta área es el mayor de todo el hospital, y a su vez es fundamental que no falte ninguna prueba, ni ningún informe, para que la actividad asistencial se realice de forma óptima. Para ello, es recomendable que las historias de los pacientes citados estén ya en el área ambulatoria el día anterior a la cita, de tal forma que el personal de enfermería de consultas pueda revisar las historias y comprobar que no falta información relevante. En caso de que se detecte alguna falta, el personal de enfermería debe solicitar la información al servicios correspondiente, bien laboratorios, radiología o servicios clínicos, de tal forma que en el momento de ser atendido el paciente toda la documentación esté disponible.
o Los servicios médicos: medicina interna, reumatología, digestivo, alergias, neumología, neurología, psiquiatría, hematología, oncología, endocrinología, dermatología, etc.
o Los servicios quirúrgicos: cirugía plástica, cirugía general, traumatología, otorrinolaringología, urología, cardiovascular, neurocirugía, etc.o Los servicios materno infantiles: pediatría, ginecología, obstetricia.
Es decir, de todos los facultativos que realizan su actividad en consultas externas y hospital de día, los cuales se convierten en clientes internos.
Enfermería oferta los siguientes servicios:
o Prestación de cuidados a los pacientes que son sometidos a cirugía ambulatoria o atención en consultas externas.
o Dar cobertura a las necesidades de los pacientes con problemas de salud, que requieren cuidados y administración de tratamientos en régimen ambulatorio.
o Prestar soporte, apoyo y colaboración a los profesionales sanitarios que realicen pruebas diagnósticas y/o terapéuticos a los pacientes en esta área.
o Proporciona educación sanitaria a pacientes y familiares, para favorecer el autocuidado, implicando en el seguimiento de los procesos.
o Gestiona en su totalidad el área ambulatoria, asegurando la organización de la logística necesaria para que los procesos y la actividad asistencial se lleven a cabo con éxito.
La Dirección de enfermería, a través de su equipo y los recursos que tiene asignados para su gestión, debe actuar también como agente de servicios.
o Posibilitará la implicación de los profesionales en los objetivos institucionales y promoverá su motivación e incentivación a través del pacto de objetivos.
o Consensuará y controlará el desarrollo de los sistemas de información de la actividad de enfermería, y realizará el seguimiento de sus indicadores clave, en el marco de los sistemas de información del centro sanitario.
o Será responsable de garantizar la calidad y eficiencia de los procesos de cuidados, asegurando el consumo óptimo de recursos y eliminando todo aquello que no añada valor al resultado final.
o Analizará los resultados de la actuación de enfermería sobre los pacientes, obteniendo un proceso de cuidados más homogéneo y efectivo, basado en la protocolización de la actividad, identificando los consumos, mejorando la eficacia, reduciendo la estancia, los riesgos de complicaciones potenciales y controlando los costes.
o Garantizará la estandarización de criterios en la práctica, favoreciendo el conocimiento enfermero, la utilización de metodología científica y las competencias profesionales.
o Ofertará las salas, consultas y sillones disponibles en el área ambulatoria, para la realización de exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas, evaluación y seguimiento de pacientes en tratamiento ambulatorio, todos los locales se adjudicaran con el criterio de rentabilización, tanto desde el punto de vista estructural como de recursos, por tanto se exige tener información con suficiente tiempo, para reasignar los locales disponibles en caso de anulaciones.
El personal de enfermería tiene a su vez un cliente externo, al cual le realiza cuidados de forma directa: son los pacientes y familiares, que acuden al área ambulatoria en busca de una prestación propia en las consultas de enfermería u hospital de día, realizando una actividad autónoma y dando satisfacción directa a la necesidad del paciente o familiares, bien se realizando técnicas como curas, inyectables, extracciones, transfusiones, tratamientos endovenosos, etc.
1.9.- Citación en el área ambulatoria.
La estructura de las agendas y la citación en el área ambulatoria tienen una gran importancia, dado que lo primero que necesita un paciente para ser visto en el área ambulatoria es tener una cita, que incluye una fecha exacta y una hora precisa, en el cual se convoca a un paciente para ser atendido. Por tanto, es el primer trámite que hay que realizar.
Está definido por una carga de actividad o tipo de prestaciones y un rango horario determinados. Todo centro debe tener explícitamente definidas las prestaciones disponibles en consultas externas, especificando de forma clara la forma de acceso a las mismas: libre, protocolizada o restringida, para atención especializada o atención primaria. Cada servicio definirá las agendas y el número de ellas a habilitar, responde a las características del mismo, definiéndose por especialidades y/o facultativo y/o tipo de enfermedad. El conjunto de agendas integrará la cartera de servicios de consultas externas de atención especializada del área. Esta cartera deberá ser aprobada por la dirección, conocida por todas las instancias implicadas y actualizada periódicamente.
Por este motivo, las modificaciones de la planificación de agendas tenderán a ajustarse a diferentes criterios y plazos, de tal forma que las agendas estén operativas durante los 6 meses siguientes y adecuados a la demanda prevista. Las solicitudes de ausencia programadas se realizaran con 15-30 días de antelación, la planificación de las guardias se debe elaborarlas con 2-3 meses de anticipación para ajustarse a la actividad de consultas, y los periodos vacacionales se comunicaran con 2-3 meses de antelación, con el objetivo general de mantener la actividad de consultas externas en la misma medida que los restantes actividades asistenciales.
Una correcta planificación de agendas y con suficiente tiempo permite, por otro lado, mejorar la organización interna y optimizar los recursos disponibles, ya que asociado al funcionamiento de cada local de consultas va pareja la necesidad de recursos humanos de enfermería. Por tanto, el hecho de no conocer con la suficiente antelación la agenda en consultas, tanto por asuntos de formación, asistencia a congresos o períodos vacacionales, puede suponer el tener previsto la presencia de personal de enfermería que al final no es necesario, por no realizarse esa actividad y no haberse comunicado a los responsables de enfermería del departamento. Esto produce, en primer lugar, un fallo organizativo y un alto coste en recursos humanos, ya que estaríamos infrautilizando al personal, que con la suficiente antelación podría haberse facilitado la libranza del personal ajustando la jornada laboral, o utilizar los profesionales para otras tareas.
La citación tiene que incorporar dos aspectos fundamentales, uno es la accesibilidad al sistema y la otra es la facilidad para obtener esa cita.
En cuanto a la accesibilidad, es una preocupación desde todos los puntos de vista:o Desde el punto de vista del paciente, que cuando solicita acudir a una especialidad, quiere que se la más rápido posible, ya que existe una preocupación o un problema de salud que necesita resolver cuanto antes.
o Desde el punto de vista clínico, que implica que los pacientes en espera de atención en consultas de especialidades esperan un diagnóstico clínico que puede ser un proceso sencillo o un grave problema de salud y esto preocupa al personal médico y asistencial.
o También es una preocupación desde el punto de vista social y político, no aceptándose demoras prolongadas.
El otro aspecto es obtener la citación con la mayor facilidad. Para ello, actualmente existen alternativas que ha conseguido una mejora sustancial, incorporando la citación on-line o la citación centralizada mediante call center o similares, que ha hecho desaparecer las largas colas en los puntos de admisión o citación convencionales. Estos nuevos sistemas mejoran la accesibilidad a los usuarios a las consultas externas de atención especializada, disminuye los trámites administrativos y los errores.
Existen programas informáticos que permiten realizar la citación on-line para la atención especializada, realizándose desde atención primaria y a tiempo real, de tal manera, que el paciente acude a su médico de familia y el propio médico de familia puede gestionar la citación en atención especializada desde su centro de salud, teniendo acceso a las agendas del hospital, asignando directamente una fecha y hora al paciente para que sea visto en el hospital o centro de especialidades. Con esto, se consigue el objetivo de coordinación entre niveles asistenciales, disminuyendo la carga burocrática des sistema y se simplifican los trámites administrativos (reduciendo las manipulaciones, la posibilidad de cometer errores y acumular retrasos). Estos programas informáticos también permiten la citación directamente y en tiempo real desde las propias consultas de especializada o desde la admisión centralizada de especializada, por tanto el paciente una vez atendido, sale con la siguiente cita, o se cita en un punto centralizado. El paciente al conocer en situ el día y la hora, puede expresar su conformidad o dificultad para asistir a la misma, en cuyo caso se le propondría otro día. De este modo, evitamos las citas telefónicas, cuyos errores son numerosos.
Que la citación y las agendas estén informatizadas es un gran avance, ya que mejora la gestión de las mismas, pues no es posible realizar cancelaciones y reprogramaciones, salvo con autorización, y permite explotar de una forma rápida toda la actividad que se realiza y analizar los puntos de mejora. Asimismo, nos facilitará información sobre la demanda y la demora existentes, ya que la información está dentro del sistema. Permite conocer, igualmente, el porcentaje de inasistencias y establece la posibilidad de incorporar otros pacientes alternativos.
Para gestionar las inasistencias, es mejor establecer mecanismos de recuerdo a los pacientes y solicitar su confirmación a la cita. Esto se puede realizar vía telefónica o incorporando nuevas tecnologías como los mensajes SMS.
Otras ventajas de la informatización de las agendas es que los especialistas conocen con suficiente antelación sus citaciones, disminuye las cargas de trabajo del personal administrativo, para el sistema mejora la calidad ofertada a los pacientes del área de salud y hay una mejor y más fiable recogida de datos, con una mayor posibilidad de explotación al tener unos criterios normalizados de actuación, lo que permite controlar el impacto de las medidas de mejora.
En la cita que realicemos al paciente, es fundamental establecer una hora de atención, con el fin de evitarles esperas innecesarias y a su vez maximizar la eficiencia de las consultas. Para ello, y en función del tipo de consultas que se prevé, se debe estructurar la agenda, si son pacientes nuevos, si son revisiones, si conlleva una exploración o prueba asociada, etc., para tener una previsión de tiempo necesario por paciente y de esta forma establecer los rasgos de tiempo para atender a cada paciente. Con este trabajo realizado, cada agenda tiene unos rangos previstos de horario en la citación y por tanto, cuando se da una hora a un paciente, se garantiza su atención en la hora prevista con una desviación mínima. Esto produce en el paciente una gran satisfacción, además de generar u efecto de actividad organizada.
En los hospitales de día, igualmente es fundamental establecer una correcta estructura de las agendas en las distintas prestaciones que se ofertan, ya que si están bien definidas, en cuanto a tiempos de atención y disponibilidad, es lo que permite otra rotación y un alto rendimiento de los recursos disponibles, maximizando la atención prestada y el número de pacientes vistos. En cuanto a la informatización de las agendas en hospital de día, todo lo hecho para consultas externas es totalmente válido, salvo que no existe la posibilidad de citación desde atención primaria, exclusivamente se citan pacientes desde atención especializada.
1.10.- Conjunto mínimo básico de datos en el área ambulatoria.
La mejora de la gestión es un elemento clave en el desarrollo del Sistema Nacional de Salud. Para ello, necesitamos disponer de indicadores que midan la cantidad y calidad de la actividad desarrollada en consultas externas.
El gobierno Americano desarrolla y finaliza en 1990, el llamado sistema Ambulatory Patients Groups (APGs). Los APGs son un sistema de clasificación de pacientes diseñado para explicar la cantidad y tipo de recursos utilizados en una visita ambulatoria. Los pacientes asignados a un mismo APG son clínicamente coherentes y consumen recursos equivalentes. Los APGs fueron desarrollados como sistema capaz de describir todos los pacientes tratados de manera ambulatoria.
Hay que considerar que al elegir el conjunto mínimo de datos, debemos procurar que los datos reúnan las siguientes características:
o Tengan la mayor relevancia posible en relación con los objetivos de conocimiento que se establezcan, seleccionando cuidadosamente el tipo y la cantidad de datos a recoger, cumpliendo los requisitos de fiabilidad y validez.
o Sean compatibles con las bases de datos existentes en el hospital y en especial con el CMBD hospitalario, intentando mantener el máximo de elementos comunes entre ellas.
o Reflejen los principales eventos clínicos que se producen en la atención sanitaria en consultas externas.
o Permitan su utilización para el desarrollo posterior de un sistema de case mix que agrupe a los pacientes y/o sus visitas por categorías clínicas coherentes y de consumo de recursos equivalentes.
o Permitan realizar explotación de la información en cuanto a rendimiento y gestión del área. Identificando los indicadores clave del proceso de consultas.
Consideramos fundamental para el CMBD, los siguientes datos:o Datos de identificación personal: código de identificación personal, fecha de nacimiento, sexo, residencia.
o Financiación: seguros de accidentes de tráfico, mutuas, seguridad social, etc.
o Médico de atención primaria o atención especializada que remite: para tener identificado de donde se producen las derivaciones y que facultativos lo realizan.
o Fecha de tramitación de la cita y fecha de la cita: necesario para analizar las demoras.
o Motivo de no asistencia a consulta, necesario para analizar el porcentaje de inasistencia: puede deberse a mejoría, ingreso hospitalario durante la fecha de la cita, resolución del problema en urgencias u otro ámbito, olvido de la cita, cambio de fecha sin anulación de la cita previa, otros.
o Anulaciones y reprogramaciones: guardias, congresos, incapacidad temporal, etc.o Servicio y médico que realiza la visita: conocer la actividad asistencial por servicios y especialista.
o Tipo de visita: primera visita, sucesiva, consulta de alta resolución. Para analizar la actividad en consultas, relación primeras/sucesivas, etc.
o Número de episodio: para agrupar múltiples visitas, para su análisis conjunto desde su perspectiva del curso de un proceso asistencial determinado.
o Destino posterior: nueva cita, alta de consulta, indicación de ingreso, alta voluntaria y éxitus.o Diagnóstico principal: es aquel que, tras el estudio del paciente durante esa visita, se establece que es la principal causa que motivó esa consulta en la especialidad del facultativo que le atiende.
o Diagnósticos secundarios: son todas aquellas patologías que coexisten en el momento de la visita con el diagnóstico principal, y que afecten al cuidado del paciente o requieran tratamiento durante el mismo.
o Procedimientos quirúrgicos y obstétricos: se incluye en este apartado todos aquellos procedimientos quirúrgicos u obstétricos que se realizan durante esa visita.
o Procedimientos diagnósticos y terapéuticos: se deben registrar en cada visita todos aquellos que, habiendo sido solicitados por el mismo servicio y habiéndose realizados en régimen ambulatorio, sus resultados son conocidos durante esa visita. Por tanto, se registra su realización y no su solicitud.
La implantación del CMBD ambulatorio permite aproximarnos con una lógica de gestión clínica a la casuística atendida en esta importante área de actividad hospitalaria y, por ende, obtener indicadores clave del proceso de consultas externas, que proporcionan una información muy relevante a la hora de la toma de decisión desde el punto de vista de la gestión sanitaria por los responsables del funcionamiento de dicha área. En la figura 4, podemos ver ejemplos de indicadores clave.
Figura 4. Indicadores clave del proceso de consultas.
Para completar la información, es necesario obtener datos de satisfacción del usuario y conocer la percepción del paciente del servicio ofertado. Estos datos pueden venir a través de las sugerencias y reclamaciones de los pacientes, o realizar encuestas de satisfacción, y monitorizar estos datos de forma sistemática, aprovechando estas percepciones para plantear líneas de mejora en la atención que prestamos en el área ambulatoria.
2.- LA GESTION DE LAS UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN. 2.1.- Hospitalización convencional.
En hospitalización es fundamental el concepto de estancia, que es el tiempo que el paciente permanece ingresado en el hospital, desde el ingreso hasta el alta. La estancia mínima es pasar la noche y tomar una comida principal (almuerzo o cena) en el hospital; por debajo de esto no se considera que se haya llegado a completar una estancia.
Las unidades de hospitalización pueden considerarse como verdaderas unidades de enfermería y de gestión propio enfermero, ya que el paciente precisa ser ingresado en hospitalización, fundamentalmente por la necesidad de recibir cuidados de enfermería de forma continuada. Con este enfoque, el médico actuaría para realizar su actividad asistencial de forma puntual y a demanda, mientras que el personal de enfermería se encarga de realizar cuidados de forma permanente, y por otro lado es el responsable de toda la logística de la unidad tanto asistencial, como en los aspectos relacionados con los servicios generales.
Podemos diferenciar distintos tipos de hospitalización convencional, identificando fundamentalmente las unidades médicas, las unidades quirúrgicas, las unidades materno-infantiles y las de psiquiatría.
o Las unidades obstétricas, pediátricas y psiquiátricas, incorporan diferencias estructurales importantes frente a las médicas y quirúrgicas.
o Las unidades de psiquiatría deben tener unas condiciones de seguridad, que garanticen que el paciente no pueda lesionarse, y además impidan que se pueda fugar. Además, debe contemplar dispositivos de seguridad para el personal asistencial.o Las unidades infantiles, deben tener equipamiento adaptado, y además contar con sistemas que posibiliten la educación a los nuevos padres, relacionados con la higiene y los cuidados básicos del recién nacido.
La característica fundamental de la hospitalización convencional, es que está operativa los 365 días del año y las 24 horas. Por tanto, los equipos de enfermería realizan su actividad de forma interrumpida, de tal modo que se organizan, para garantizar la asistencia de modo continuo, traspasando la información de un turno a otro. En esta dinámica es fundamental el realizar unos registros enfermeros de calidad, en que se incluya toda la información relevante, para que todo esté fielmente reflejado y sirva de apoyo a la hora de tomas decisiones.
Los registros fundamentales en hospitalización son: el informe de valoración al ingreso, la gráfica de enfermería y los comentarios de evolución. En la actualidad, con la incorporación de herramientas informáticas, se posibilita que los registros de enfermería se incorporen a la historia clínica electrónica del paciente. Esto aporta grandes ventajas, tanto en la accesibilidad a la historia clínica, como desde el punto de vista organizativo y funcional, además facilita la explotación de la información, posibilitando el realizar estudios de investigación.
En el momento del alta, es fundamental el informe de enfermería al alta y las recomendaciones de cuidados (figura 5), ambos sirven para proporcionar información y educación sanitaria del paciente, y por otro lado facilita el continuo asistencial, entre niveles, entre atención especializada y atención primaria.
Figura 5. Recomendaciones de enfermería al alta.
Hospitalización de Medicina Interna
Para una correcta gestión de hospitalización, es fundamental que la metodología utilizada por el personal de enfermería este basada en la metodología científica, basada en la evidencia clínica y se adopte un modelo de cuidados que sirva de marco teórico para homogeneizar la práctica asistencial. El más extendido en nuestro país dentro de la atención especializada es el modelo de cuidados de Virginia Henderson, basado en las 14 necesidades básicas.
Asimismo para unificar la actuación de los profesionales, es fundamental realizar planes de cuidados estandarizados y tener especificadas las vías clínicas de actuación por procesos.
o Los planes de cuidados incluyen la valoración, la detección de problemas, los diagnósticos de enfermería, las actividades a realizar y la evaluación del plan, para ir adaptándolo a las necesidades del paciente.
o Las vías clínicas incorporan la actividad que realiza cada profesional, en una secuencia establecida de días, desde el momento de ingreso hasta el alta hospitalaria. Incluye también los recursos materiales y administración de fármacos necesarios.
La estandarización de cuidados incorpora al proceso asistencial sanitario su valor añadido, homogeneizando las actuaciones, estableciendo un lenguaje y una metodología comunes entre los enfermeros, además de ayudar a eliminar ineficiencias y contribuir en la satisfacción de las necesidades de los pacientes que atendemos.Para la unificación del lenguaje enfermero, apostamos por la clasificación diagnóstica de la NANDA, la clasificación de intervenciones de enfermería del NIC y la clasificación de resultados de enfermería del NOC, que están ampliamente aceptados a nivel internacional, y que en nuestro país se están introduciendo, poco a poco, en las organizaciones sanitarias.
Desde las Direcciones de enfermería, es fundamental apostar por la creación, seguimiento y desarrollo de las comisiones de cuidados en los hospitales, desde donde se tomaran las decisiones de todos los aspectos relacionados con la actividad de cuidados, impulsando la mejora en la estandarización de la práctica clínica, los registros de enfermería y la vigilancia de los indicadores de calidad hospitalaria. La comisión de cuidados, debe estar constituida, por equipos multidisciplinares, y mediante grupos de trabajo hay que extender hacia el personal asistencial las líneas de mejora establecidas, logrando la implicación del mayor número posible de profesionales.
La monitorización de los indicadores de calidad, es una tarea imprescindible desde el punto de vista de la gestión de cuidados. Conocer la incidencia de úlceras por presión, caídas, infección nosocomial, monitorización del dolor, etc., debe formar parte de la dinámica habitual de trabajo en las unidades de enfermería, ya que monitorizando estos parámetros conoceremos la calidad de los cuidados prestados, y seremos capaces de introducir medidas correctoras si existen desviaciones.
2.2.- Hospitalización alternativa.
En la mayoría de los hospitales de agudos se está produciendo una reconversión de las camas convencionales para dedicarlas a otros usos distintos de la hospitalización convencional. El objetivo es optimizar los recursos, y adaptarse a las necesidades de los pacientes. Ejemplos de la hospitalización alternativa son la hospitalización de semana y las unidades de estancia corta.
2.2.1.- Hospitalización domiciliaria.
Es una opción asistencial para aquellos enfermos que requieren ingreso hospitalario, pero cuyos cuidados médicos y de enfermería se proporcionan en el domicilio. Se trata por tanto de pacientes que, sin precisar toda la infraestructura hospitalaria, necesitan vigilancia activa o asistencial compleja que no puede ser prestado por su equipo de atención primaria.
Los principales objetivos de la hospitalización domiciliaria son los siguientes.
o Mejorar la calidad de vida del enfermo que requiere estar hospitalizado, favoreciendo su reinserción precoz al ambiente que le es habitual.
o Proporcionar una prestación sanitaria similar a la hospitalización convencional, tanto en la calidad asistencial, como de los recursos disponibles.
o Mejorar la educación sanitaria del enfermo y su entorno familiar, con el propósito de alcanzar lo antes posible una cobertura autónoma de sus necesidades.
o Promover la interconexión entre atención especializada y atención primaria, de modo que el paciente tenga una continuidad en la atención de su proceso.
Se deben cumplir los siguientes criterios de inclusión para ser atendidos en hospitalización domiciliaria.
o Que el paciente y/o familia, tras ser debidamente informados del tipo de asistencia que se ofrece, acepten de forma voluntaria el ingreso en la unidad.o Los procesos atendidos deben ser transitorios, como corresponde a un hospital de agudos. Fundamentalmente enfermedades crónicas descompensadas, patologías infecciosas agudas, osteoarticulares o de partes blandas, control y seguimiento de pacientes post-operados, atención a enfermos oncohematológicos, cura de heridas complicadas, tratamientos endovenosos, nutrición enteral y parenteral.
o Es imprescindible la colaboración familiar, que posibilite la asistencia del paciente en el domicilio y contribuya a su recuperación.
Los motivos para poner en marcha este tipo de hospitalización es variado. Analizando únicamente el coste de personal de la hospitalización domiciliaria no queda claro en nuestro medio que, en todos los casos, esta alternativa sea más eficiente que la atención convencional. Pero si se tiene en cuenta la reducción de la estancia media hospitalaria, ya que al permanecer lejos del centro, la recuperación de los enfermos es más rápida y por otro lado que la relación de profesionales por paciente es menor que en una unidad de hospitalización convencional. Estas dos últimas variables si que apuntan a un menor coste en este tipo de hospitalización alternativa.
Por otra parte, es importante tener en cuenta que los intereses por la atención domiciliaria no solo deben relacionarse con la reducción de costes, sino también en la adaptación a los incrementos de la demanda, como ocurre durante el invierno, o para soportar la reducción de camas durante unas obras prolongadas.
Otro aspecto importante es la satisfacción y el incremento del bienestar del paciente y familia, al ser atendido en el domicilio y no en una unidad de hospitalización, sin duda el ambiente familiar y estar en casa tiene una gran valoración para muchos pacientes, que se benefician de este entorno, percibiendo un tratamiento y cuidados similares a los ofertados en el hospital, con la misma calidad asistencial.
Otra ventaja añadida es la reducción de las tasas de infección en los enfermos, al disminuir la infección nosocomial, y también el aumento de la accesibilidad, al estar en contacto continuo con el personal asistencial tanto de médico como de enfermería, por lo que cualquier descompensación o agravamiento de las patologías son tratados inmediatamente con el traslado de un profesional al domicilio.
Las técnicas que más habitualmente realiza el personal de enfermería en el domicilio están relacionados con la administración de fármacos, en particular los que requieren una preparación especial, los que deben administrase por vía intravenosa mediante infusión prolongada y los problemas mecánicos derivados de las vías venosas. Es importante el adiestramiento de la familia en este tipo de técnicas, así como en el manejo de las bombas de infusión si se requieren. Otras técnicas muy habituales son las relacionadas con todo tipo de sondajes, las curas, extracciones, hemocultivos, etc.
2.2.2.- Hospitalización de semana.
Estas unidades de hospitalización tiene un horario de lunes a viernes, o de domingo tarde a sábado mañana. Por tanto, se optimizan los recursos, ya que al cerrar los fijes de semana supone una menor dotación de personal de enfermería, que hace rentabilizar la utilización de este tipo de unidades.
Por otro lado, analizando la tendencia de la actividad en hospitalización a lo largo de la semana, se comprueba de forma sistemática que la actividad empieza a incrementarse el lunes, continuando esta tendencia, alcanzando un pico máximo el miércoles y el jueves comienza a decrecer, siendo los viernes tarde, sábados y domingos hasta la tarde los días de la semana con menos actividad en hospitalización. Por tanto, el tener este tipo de unidades que se ajustan a la dinámica de actividad global del hospital, supone ajustar de forma eficiente los recursos a las necesidades asistenciales.
2.2.3.- Unidades de estancia corta.
A mediados de la década de los noventa, surgieron en nuestro país las unidades de estancia corta. Estas nacieron con el objetivo de disminuir las estancia inapropiadas en los centros hospitalarios, según las hipótesis de que la atención a los pacientes en los que se prevé que su proceso permitirá una alta rápida mejorará con un equipo médico especializado, en una unidad diferenciada.
Es habitual que los pacientes ingresados en las unidades de estancia corta presente menor gravedad, menor complejidad y mayor facilidad para el alta hospitalaria, lo que condiciona la menor estancia media y el menor número de estancias inadecuadas en estas unidades.
La población que ingresa en las camas de hospitalización convencional es diferente de la que ingresa en las de corta estancia, por lo que no se puede deducir la superioridad de un modelo organizativo sobre otro. Sin embargo, es de destacar que se ha comprobado en distintos estudios que en las unidades de corta estancia aparece una menor inadecuación hospitalaria por atención médica conservadora, ligada a la implicación de los profesionales, y a que la misión de estas unidades se identifica con la reducción de estancias inadecuadas.
Para evaluar la adecuación de los ingresos y de las estancias de cada paciente, suele utilizar el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP), cuya utilidad para el cribado del uso inapropiado de la hospitalización está suficientemente acreditada. Según este protocolo, el ingreso se evalúa mediante 16 criterios (10 referidos a la situación clínica del paciente y 6 la intensidad de cuidados que necesita en el hospital), y los días de estancia se evalúan, a su vez, mediante otros 27 criterios (11 referidos a cuidados médicos, 7 de enfermería y 9 a la situación clínica del paciente), independientemente del diagnóstico de su enfermedad. Basta que se cumpla uno solo de ellos para que el ingreso y/o la estancia se consideren adecuados, respectivamente.
Las principales causas de las estancias inadecuadas, en estos estudios, eran el retrazo en la programación de exploraciones complementarias, la dificultad de la atención sociofamiliar del paciente después del alta y la actitud excesivamente conservadora de los médicos para indicar el momento del alta.
En estas unidades, los facultativos suelen trabajar a turnos y se consigue que se den altas en cualquier turno y en fines de semana, y se prioriza la realización de exploraciones diagnosticas y pruebas, estableciendo circuitos de respuesta preferente en los servicios centrales.
Los criterios de ingreso en este tipo de unidades se definen en base a los siguientes conceptos: pacientes con criterio de ingreso hospitalario, previsión de estancia entre 3 y 7 días, y patología médica aguda o crónica reagudizada, correctamente fijada en la que no se precisaran exploraciones complementarias complejas y en la que no se prevén complicaciones.
Distintos autores obtienen buenos resultados con la utilización de las unidades de corta estancia, relacionados con la disminución del número de ingresos en unidades especializadas así como las estancias inadecuadas, optimizando los recursos hospitalarios y dando respuesta al progresivo aumento en la demanda asistencial.
De todo lo anterior podemos concretar que en los hospitales de agudos, a parte de la necesidad de continuar mejorando los sistemas de gestión hospitalaria tendentes a agilizar el circuito de las exploraciones complementarias y de aumentar la oferta de atención sociosanitaria extrahospitalaria, es deseable un mayor grado de implicación del personal médico asistencial en la adecuación del uso hospitalario, y un buen instrumento para ello pueden ser las unidades de estancia corta, al menos para pacientes con enfermedad médica aguda o crónica agudizada.
Lo interesante de estos modelos es conseguir que los pacientes tengan las estancias adecuadas. Y por otro lado es necesario fomentar la coordinación entre la atención especializada y primaria, desarrollando modelos de continuidad asistencial, que potencien la estrecha colaboración entre ambos niveles asistenciales.
2.3.- La gestión en las unidades de hospitalización.
El personal de enfermería, liderada por el responsable o supervisor de la unidad, se encarga, de tener todo a punto, tanto los recursos humanos, los recursos materiales, las relaciones y circuitos con otras unidades asistenciales y diagnósticas, las relaciones con los servicios hosteleros y generales, admisión y archivo, etc., para que la actividad diaria se desarrolle con normalidad, no haya demoras innecesarias y no se produzcan disfunciones.
Con este enfoque, enfermería establece una relación de cliente/proveedor, tanto con los servicios generales y de apoyo, como con los servicios clínicos. Todo lo expuesto en la relación cliente/proveedor en la gestión del área ambulatoria es totalmente válido para las unidades de hospitalización, y también sería aplicable a las unidades de esterilización y bloque quirúrgico, donde enfermería es el verdadero organizador de dichos servicios.
En la gestión de las unidades de hospitalización, enfermería juega un papel fundamental en la gestión de camas. En algunos hospitales la gestión de camas es realizada por el personal de enfermería con el apoyo del personal de admisión, siendo el personal de enfermería quien valora las cargas de trabajo o niveles de dependencia, comunica a admisión el estado en que se encuentran las camas del hospital, y estableciendo comunicación entre los servicios de urgencias y las unidades de enfermería, de tal modo que los pacientes con orden de ingreso y en espera de cama, son trasladados a las correspondientes unidades de enfermería.
Respetando el carácter polivalente, las unidades de hospitalización se organizan por especialidades médicas afines, siendo el personal de enfermería de la unidad quien asigna la cama al paciente que ingresa, valorando su patología, el nivel de dependencia y las cargas de trabajo existentes en cada control de enfermería, procurando ubicarle en la cama más idónea para recibir los cuidados de enfermería de mayor calidad durante su estancia en el hospital.
Este modelo de distribución de las camas hospitalarias por especialidades afines, supera a la clásica distribución por servicios médicos (camas de traumatología, camas de cirugía o medicina interna), que es rígido, limitando los pacientes que pueden ingresar en cada unidad por especialidad médica, y que incorpora el concepto de pacientes ectópicos en caso de que el paciente no pertenezca a ese servicio. Esto, asistencialmente supone una organización negativa, que ocasiona retrasos en la atención médica y perjuicios para el propio enfermo. El nuevo enfoque permite que el paciente sea ingresado en una cama libre, donde recibe su atención sanitaria y el personal asistencial se organiza para tratarle y cuidarle independientemente de la unidad en que se encuentra.
Para que la gestión de camas sea ágil es necesario contar con la implicación, colaboración y apoyo del personal facultativo, así como el correcto funcionamiento de servicios auxiliares, como la realización de los informes de alta por parte de los administrativos de la planta de forma ágil, rapidez en los servicios de limpieza o tener priorizados los traslados con el servicio de ambulancias.
Enfermería juega un papel importante a la hora de agilizar las altas, realizando una rápida comunicación a admisión y coordinando la actividad del personal de limpieza en el momento que el paciente abandone la habitación. A su vez, es fundamental el concienciar a los pacientes de la importancia de abandonar la habitación en cuanto reciba el informe de alta, y trabajar en la cultura de que los recursos son escasos y que cuanto antes se abandone la habitación antes podrá ser ocupada por otro paciente que la necesite.
El personal de enfermería tiene una gran importancia en la reducción de la estancia media, tanto en la reducción de complicaciones, realizando una detección precoz de signos y síntomas que delaten una mala evolución de la patología, trabajando en la prevención de ulceras por presión, la prevención de caídas, o la reducción de la infección nosocomial. Todo lo anterior posibilita un alta más rápida y una mejora en la calidad asistencial.
Otro factor en el cual interviene el personal de enfermería, es realizando la valoración del riesgo social al ingreso y su derivación a la unidad de trabajo social en caso de que se detecte un potencial riesgo, lo que posibilita que los trabajadores sociales comiencen a valorar el caso, detectando precozmente los problemas que puedan surgir al alta relacionado con aspectos sociales y trabajando de forma precoz las distintas posibilidades de facilitar el alta con los dispositivos sociosanitarios disponibles.
Existen distintas hojas de derivación a la unidad de trabajo social utilizadas por enfermería. Todas ellas, recogen una serie de motivos de derivación, que alertan a los trabajadores sociales, ejemplos de estos motivos son los siguientes:
o Reingreso (2 en el último mes).o Vive sólo o compañero limitado.
o No tiene visitas habituales.
o Cambio brusco en su funcionalidad.
o Sospecha de malos tratos.
o Padres toxicómanos o alcohólicos.
o Padres adolescentes.
o Sospecha de abandono.
o Agresión.
o Niños con patologías graves.
o Madres con patologías graves.
o Desinterés por el recién nacido.
Si el paciente reúne alguno de estos criterios, el personal de enfermería enviará un parte interconsulta a la unidad de trabajo social, y a partir de aquí el equipo de trabajadores sociales iniciará su labor, realizando la detección y planteando las posibles soluciones.
Otro aspecto fundamental para las direcciones de enfermería, es la planificación e implicación a la hora de decidir el número de camas necesarias para cubrir las necesidades asistenciales del centro. Estas necesidades van variando a lo largo del año, en función de los periodos vacacionales, la disminución de la actividad quirúrgica o el incremento de patología médica ligada a los periodos de invierno. En función de esto, es importante ajustar la oferta de camas en función de la demanda real, estableciendo el cierre de unidades cuando sea posible, lo que permite optimizar los recursos humanos y disminuir los costes de personal. O realizar la apertura ágil de camas en caso de presión asistencial e incremento de necesidades, para garantizar una correcta prestación de servicios, y evitar los colapsos de los servicios de urgencias por no disponibilidad de camas hospitalarias.
Este sistema presenta ciertas limitaciones. Por ejemplo, no recoge las cargas de trabajo para el personal de enfermería; pero a pesar de ello es el más extendido a nivel internacional, demostrando el mejor funcionamiento como sistema de clasificación de pacientes, ya que todos los episodios de hospitalización son clasificables en algún GRD.
La investigación permanente y sistemática, contribuye a la actualización anual del sistema, incorporando las novedades tecnológicas y mejoras empíricamente demostradas. Ellos genera una versión anual, que tiene su correspondencia con la actualización de la clasificación internacional de enfermedades (CIE) en uso en el mismo año.
Cada episodio de hospitalización es asignado a una sola clase que caracteriza a ese episodio de cuidados en particular y no necesariamente a la totalidad de la situación patológica global del enfermo. Así, un enfermo con cáncer de estómago, ingresado por complicaciones metastásicas, será clasificado con ese GRD y no al correspondiente de tratamiento quirúrgico que será otro GRD diferente. Además, se tiene en cuenta la presencia de comorbilidades del paciente o la presentación de complicaciones del episodio en la asignación de un GRD.
En la versión AP 14.1, los GRD tiene 809 clases, en cuya configuración intervienen el diagnóstico principal, los procedimientos, la presencia o ausencia de diagnósticos secundarios relevantes, y más excepcionalmente, la defunción, el traslado y la edad.
En primer lugar, el sistema identifica pacientes de gran consumo esperado de recursos a los que se asigna GRD específicos, como por ejemplo: transplante de hígado, paciente traqueostomizado por necesidad de ventilación mecánica prolongada, etc.
El diagnóstico principal determina la asignación a una Categoría Diagnóstica Mayor (CDM) de las 25 posibles (tabla 1). El diagnostico principal condiciona todo el proceso de asignación y de ahí la importancia de la selección de este diagnóstico.
TABLA 1. CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS MAYORES (VERSION AP 14.1 GRDs)
En cada CDM, a su vez, se identifican los episodios en que ha existido un procedimiento quirúrgico que requiera quirófano, creando un grupo médico y quirúrgico. Los episodios médicos se clasifican según patologías específicas del aparato o sistema correspondiente y los quirúrgicos de acuerdo con intervenciones quirúrgicas específicas en el mismo.
Las clases de patologías e intervenciones así formadas, pueden constituir GRD finales o subdividirse, según la presencia o ausencia de complicaciones o comorbilidades relevantes, o bien en función de otras variables, como circunstancia de alta o edad. Así por ejemplo el infarto con defunción, al no completar el tratamiento, es distinto al resto de pacientes de igual patología.
Cada GRD, además de aportar una descripción de la tipología del episodio de hospitalización, lleva asociado un estimador del coste de ese tipo de episodio de cuidados. A cada GRD le corresponde un Peso Relativo, que expresa el coste esperable de ese tipo de pacientes respecto al coste medio de todos los pacientes de hospitalización de agudos. El Peso Relativo por GRD es obtenido en cada versión anual a partir de estudios de costes en Estados Unidos.
Es posible tener conocimiento de las tendencias en gestión clínica, comparando con períodos anteriores del mismo hospital o con otros hospitales. Esto permite conocer la evolución de estancias medias, la mortalidad, los reingresos, etc., diferenciando si las variaciones en los indicadores se deben o no a cambios en la tipología de los pacientes tratados.
2.3.2.- Indicadores de gestión en hospitalización.
En los contratos de gestión, establecidos con los servicios y unidades de hospitalización, los indicadores clásicos de la actividad y calidad que se marcan para su logro son los siguientes:
o La estancia media, es un indicador ampliamente utilizado y que constituye un estimador indirecto del consumo de recursos y un estimador de la eficiencia en uno de los aspectos del manejo del paciente hospitalizado, la gestión de camas. Disminuir la estancia media es uno de los objetivos de todo hospital, pues conlleva disminuir el consumo de recursos y las complicaciones nosocomiales.
o La disponibilidad de la estancia media por GRD, nos permite calcular una estancia media ajustada por casuística (EMAC), es decir, la estancia media que habría tenido el hospital tratando los pacientes del estándar o del benchmark con la estancia media por GRD propia del hospital. Una menor estancia media ajustada por riesgo y severidad indica, por lo general, supone un consumo más eficiente de los recursos hospitalarios, así como un menor riesgo para el paciente. El índice de estancia media ajustada por casuística tiene como valor de referencia 1; si se obtienen valores interiores a 1, se considera que el hospital es más eficiente que el estándar; si se obtienen valores superiores sería más ineficiente.
o Peso medio del hospital: cada GRD lleva asociado un peso relativo como expresión del coste relativo de dicho GRD en relación al paciente promedio en hospitalización de agudos, donde el coste del paciente medio de hospitalización de agudos sería 1.
o Índice de complejidad, nos informa de la complejidad relativa de la casuística de un centro respecto al estándar. Un valor de índice superior a 1 indicará que el hospital trata una mayor proporción de pacientes de larga estancia media en el estándar, y se asume por tanto que su casuística tiene mayor complejidad, estimando ésta mediante los días de cama por GRD en grandes bases de datos nacionales.
o Estancia preoperatoria, establece la estancia que transcurre desde que el paciente ingresa en el hospital hasta que es intervenido quirúrgicamente. Se considera como aceptable valores iguales o menores de 1.
o Altas antes de las 13 horas, para tener la posibilidad de agilizar los ingresos y optimizar los recursos.
o Índice de rotación, nos indica la media de pacientes que ingresan por cada cama útil del hospital en un período de tiempo, normalmente un mes, se obtiene de dividir el número de ingresos en la unidad u hospital, partido por el número de camas disponibles. Valores altos indican que se han tratado a más pacientes con el mismo número de camas.
o Índice de ocupación, es el porcentaje de camas ocupadas en un período de tiempo concreto. Índices por encima del 85 % se consideran de gran rendimiento para una unidad de hospitalización.o Índice de reingresos, valora el número de personas dadas de alta que ha tenido que volver a ingresar en el hospital por la misma patología antes de un mes. Un objetivo aceptable sería mantenerlo por debajo de 6.
o Índice de mortalidad, número de pacientes fallecidos partido por cada cien pacientes ingresados. Es uno de los resultados más importante de gestión del hospital y de control de los pacientes. Es un indicador esencial en el proceso de soporte de evaluación de la práctica clínica. Para hospitales de agudos, niveles por debajo de 3,7 son aceptables.
o Índice de satisfacción, se obtiene mediante encuestas a pacientes y familiares. Una vez dados de alta, es importante monitorizar esta información de forma anual y estudiar las tendencias, para detectar desviaciones.
o Número de quejas y reclamaciones versus felicitaciones, sería el número de reclamaciones y felicitaciones presentadas por escrito, en el servicio de atención al usuario. Esta información tiene que analizarse por la dirección correspondiente y trasladarla a las distintas unidades. Es fundamental utilizar las reclamaciones como herramienta de mejora, ya que nos ayuda a identificar desviaciones y, por tanto, nos obliga a introducir las medidas correctoras necesarias para que no vuelvan a ocurrir o por lo menos minimizar las disfunciones detectadas.
